Skip navigation


6. Sundhedsvæsenets indsats


 

 

6.1 Forebyggelse

Sundhedsvæsenet har et stort potentiale for forebyggende arbejde. F.eks. er ca. 90% af befolkningen årligt i kontakt med deres praktiserende læge, og ca. 700.000 er årligt indlagt på landets sygehuse. Desuden er patienter motiverede for at drøfte deres livsstil, levekår og forebyggelse, når de kommer i kontakt med sundhedsvæsnet. En undersøgelse har f.eks. vist, at 80% fandt det acceptabelt, at deres praktiserende læge på eget initiativ tog spørgsmål om tobak, alkohol m.v. op under en konsultation.
Gennem de seneste år har der været en meget positiv udvikling inden for sundhedsvæsnets forebyggende arbejde. Der er gennemført forsøg med forebyggende helbredssamtaler, indgået aftaler om forebyggende indsatser mellem enkelte amter og amtets praktiserende læger samt aftalt en særligt forebyggelsesydelse i landsoverenskomsten.

Inden for sygehusvæsnet er adskillige sygehuse begyndt mere systematisk at igangsætte forebyggende aktiviteter. F.eks. er der på ca. halvdelen af sygehusene tilbud til patienter om hjælp til rygestop enten gennem skriftligt materiale eller vha. af en uddannet rygestopinstruktør.

Den positive udvikling i sundhedsvæsnet bør videreføres og forstærkes, og folkesundhedsprogrammet har derfor bl.a. følgende anbefalinger, som støttes af kræftstyregruppen:

Der bør fortsat udvikles og tilbydes forebyggende ydelser til relevante patientgrupper i sygehusvæsnet.

Patienter bør informeres om den positive effekt af rygeophør og et reduceret alkoholforbrug på behandlinger, herunder behandling for kræft. Informationen bør i de relevante tilfælde følges op med støtte til rygestop og støtte til at reducere alkoholforbruget.

Der bør udvikles procedurer for henvisning af patienter i risikogrupper og udarbejdes lokale oversigter over henvisningsmulighederne. De centrale sundhedsmyndigheder vil tage initiativ til at udvikle procedurer for henvisning af patienter i risikogrupper til tilbud om rådgivnng og støtte ved f.eks. rygeophør, kostvejledning, reduktion af alkoholforbrug mv. Tilbuddene kan ligge i sundhedsvæsnet, i en sygdomsbekæmpende forening, under folkeoplysningen eller lignende steder. Der vil blive udfærdiget kataloger til praktiserende læger og sygehuse med lokale henvisningsmuligheder for risikogrupper.

De centrale sundhedsmyndigheder bør tage initiativ til, at der udarbejdes kliniske vejledninger for god forebyggelsespraksis i almen praksis og i sygehusvæsnet.

De praktiserende lægers rolle og muligheder i det forebyggende arbejde skal styrkes. Sundhedsministeriet vil foretage en vurdering af de praktiserende lægers og andre yderes fremtidige rolle og muligheder på forebyggelsesområdet. På den baggrund vil ministeriet tage stilling til, om sygesikringsloven bør revideres som led i en forstærket forebyggende indsats i almen praksis.

6.2 Screening

En screeningsindsats er ligesom en forebyggelsesindsats baseret på nytteetiske overvejelser, idet effekten af indsatsen kun kan ses på samfundsniveau og ikke (som ved en behandlingsindsats) som konkret nytte for den enkelte. Effekten af screening er imidlertid - modsat forebyggelse - helt afhængig af en velfungerende sygdomsbehandling. Givet, at en optimal behandlingsindsats er nået, må omkostningerne og nytteværdien af en screeningsindsats for en given sygdom afvejes overfor omkostningerne og nytteværdien af en styrket primær forebyggelsesindsats.
Visse kræftsygdomme er relativt hyppigt forekommende i visse befolkningsgrupper og tilgængelige for afsløring ved hjælp af systematiske undersøgelser (screening). Screening kan som regel påvise sygdommen inden den har givet symptomer. Der blev allerede i 1968 af WHO udmeldt kriterier for, hvilke betingelser der skal være opfyldt, før screening kan tilbydes:

  • sygdommen skal være et vigtigt sundhedsproblem (hyppig),
  • det ubehandlede forløb skal være belyst,
  • der skal være en for patienterne acceptabel behandling,
  • samt klare behandlingsindikationer,
  • der skal være diagnostik og behandlingsfaciliteter,
  • samt en egnet test der er acceptabel for befolkningen, og
  • omkostningerne skal stå i et rimeligt forhold til de samlede sundhedsudgifter.

Der foreligger i dag evidens for at der kan opnås en reduktion i dødelighed ved screening for brystkræft, tyk- og endetarmskræft, samt forstadier til livmoderhalskræft. Sundhedsstyrelsen har tidligere udsendt anbefalinger vedrørende tilrettelæggelsen af livmoderhalskræftscreening og brystkræftscreening, hvorimod der ikke foreligger officielle danske anbefalinger vedrørende screening for tarmkræft. Der er imidlertid netop udarbejdet en medicinsk teknologivurdering, som baggrund for en politisk stillingtagen på området.

Det er beregnet at 11% af dødsfaldene for de 3 kræftformer i 1995 kunne have været forebygget hvis en dækkende befolkningsbaseret screening havde været indført, da man blev klar over effekten af de forskellige undersøgelser. 26% af dødsfaldene af disse kræftformer kan undgås ved fuld effekt af en befolkningsbaseret screening i år 2013-17. Det svarer til 795 ud af 3059 årlige dødsfald af disse 3 kræftformer (eller 4,5% af alle kræftdødsfald).

Udover en verificeret effekt på dødeligheden, og opfyldelse af WHO-kriterierne er der dog også en række andre betingelser, der må være opfyldt før et screeningsprogram kan indføres i det danske sundhedsvæsen. Disse betingelser kan anskues i et MTV perspektiv:

Teknologien.
Der skal foreligge en opdateret systematisk gennemgang og vurdering af litteraturen om screeningens effekt. Det må videre sikres, at den evidens for screeningens effekt, der rapporteres i den videnskabelige litteratur kan overføres til danske forhold, og evt. bør der forud for indførelse af screeningsprogrammer foranstaltes afprøvninger i mindre områder med henblik på at verificere en effekt under danske forhold.

Organisationen.
Det må sikres, at der i det danske samfund er tilstrækkelig kapacitet, herunder uddannet personale, til at der kan ske en hensigtsmæssig udnyttelse af de tilgængelige ressourcer. Generelt må det vurderes, at et velfungerende screeningsprogram er afhængig af, at der allerede er etableret et velfungerende behandlingssystem for de patienter, der lider af de sygdomme som der screenes for. Ofte vil der være tale om en implementeringsfase, idet uddannelse af sundhedspersonale er tidskrævende, samtidig med, at det ikke er realistisk at forestille sig, at sundhedspersonale lader sig videreuddanne til at varetage screeningsprogrammer, uden en vis sikkerhed for at sådanne programmer også bliver gennemført. Der er således allerede i det organisatoriske lagt op til en afhængighed af en politisk langsigtet prioritering af området.

Økonomi.
Igen er der tale om en prioriteringsovervejelse i relation til hvorledes man får størst mulig nytte ud af knappe ressourcer. Og supplerende hertil - overvejelse af hvilken nytte - og for hvem. Klassisk vil der være tale om en afvejning af værdien af de vundne leveår for den, der er syg, sat i forhold til en alternativomkostning - hvad kunne man have fået for udgifterne til screeningsprogrammet andre steder i sundhedsvæsenet/ samfundet. Disse spørgsmål kan oftest besvares når det drejer sig om at tilrettelægge et screeningsprogram for en given sygdom i relation til screeningsintervaller, aldersgrænser osv. indenfor tilgængelige økonomiske ressourcer. Noget vanskeligere stiller det sig, når der skal prioriteres mellem screeningsprogrammer for forskellige sygdomme i forskellige aldersgrupper, hvor nytten kan være vanskelig at sammenligne. Endnu vanskeligere tegner billedet sig, når det drejer sig om at vurdere nytten af en screeningsindsats i forhold til en øget behandlingsindsats i relation til mennesker, der allerede er blevet syge.

Patienten
Med hensyn til patientaspektet, er det i denne forbindelse nærliggende at udvide det til et borgerperspektiv: ønsker borgerne en udbygget screeningsaktivitet mens de er raske, eller ønsker de snarere, at ressourcerne allokeres til den gruppe af borgere, som oplever manifest sygdom. Og supplerende: hvorledes ville indførelsen af forskellige parallelle screeningsprogrammer påvirke den enkeltes opfattelse af sig selv, sit helbred, mulighederne for selv at mestre sit helbred og i sidste ende ønsket om at modtage tilbuddet.

Sammenfatning
Ved screening forstås et generelt tilbud til afgrænsede befolkningsgrupper om at lade sig undersøge for sygdom eller forstadier til sygdom. Stillingtagen til implementering af screening for kræftsygdom omfatter komplicerede afvejninger, hvor en faglig anbefaling baseret på en videnskabeligt påvist effekt af et givent screeningsprogram, indgår i et samspil med politisk-etiske overvejelser.

Tidlig diagnose og behandling af enten forstadier til kræftsygdom eller tidlige stadier af kræftsygdom er mulig ved screening for livmoderhalskræft, brystkræft og tarmkræft. For alle tre sygdomme er der vist en gunstig effekt på den sygdomsspecifikke dødelighed ved screening. Sådanne undersøgelser foreligger ikke vedrørende screening for andre kræftformer, men må være et krav før en befolkningsbaseret screening overvejes.

6.3 Tidlig diagnostik

Kræftsygdomme er især tilgængelige for helbredende behandling i sygdommens tidlige faser, mens udsigten til helbredelse aftager senere i forløbet. Det gælder derfor om, for den enkelte at være agtpågivende over for visse symptomkombinationer, der kan være forbundet med kræft, og at blive undersøgt hurtigt og med de relevante metoder, når mistanken om kræft er rejst.
Generel bevidstgørelse af befolkningen om betydningen af tidlig diagnostik og mulighederne ved effektiv behandling kan modvirke en defaitistisk holdning i befolkningen til kræftsygdommene. Imidlertid er uddannelsen af sundhedspersonalet den helt afgørende forudsætning for, at der kan foregå en hensigtsmæssig tidlig diagnostik, visitation og henvisning af kræftpatienter (se næste afsnit).

6.4 Generel uddannelse af sundhedspersonalet

Det er i debatten om kræftbehandlingen hævdet, at et manglende kendskab til kræftsygdommene og deres behandling har medført manglende agtpågivenhed og i mange tilfælde en opgivende holdning til opsporing og behandling af kræftpatienter blandt sundhedspersonalet.
Det anbefales, at undervisning og uddannelse i kræftsygdomme i højere grad samordnes og opprioriteres i de sundhedsfaglige uddannelser. Overvejelserne går på muligheden for at sikre alle læger og sygeplejersker en grundlæggende kræftbiologisk uddannelse. Denne grundlæggende uddannelse vil kunne indbygges i lægestudiet og sygeplejerskeuddannelsen.

De dokumenterede effekter af især forebyggelse, tidlig diagnose og behandling i relation til kræftsygdomme bør imidlertid kendes af alle sundhedspersoner, hvilket også forudsætter målrettet efteruddannelse, især til de forholdsvis store grupper af sundhedspersonale, som har kontakt med kræftpatienter; det almen medicinske område (de praktiserende læger), de kirurgiske specialer og de intern medicinske specialer.

I den forbindelse skal der peges på behovet for at sikre at der opbygges tilstrækkeligt bæredygtige faglige miljøer omkring kræftbehandlingen. Her skal der generelt peges på vigtigheden af at sikre kontakt mellem behandlings- og forskningsmiljøerne på de onkologiske landsdelscentre. Men også på f.eks. de funktionsbærende enheder, der varetager den primære kirurgiske behandling af patienter med bryst- og tarmkræft, er det vigtigt, at der allokeres tilstrækkelige ressourcer til efteruddannelse.

På baggrund af disse overvejelser foreslås det videre, at der lokalt tilrettelægges "brush-up" efteruddannelseskurser vedrørende diagnostik og behandling af kræftsygdomme, rettet til såvel sundhedspersoner ansat i sygehusvæsenet som sundhedspersoner, der virker i primærsektoren. I øvrigt kan det oplyses at der i forlængelse af arbejdet med kræftplanen er iværksat en nærmere analyse af mulighederne for at indbygge mere uddannelse i kræftsygdomme i specielt den lægelige grund- og videre- og efteruddannelse.

6.5 Tilrettelæggelse af patientforløb


Det er vigtigt at få etableret samarbejde og indsats på patientens præmisser, samtidig med at de behandlende instanser gennem udvikling af den faglige formåen sørger for at optimere den udredning og behandling, sundhedsvæsenet kan tilbyde. Med henblik på visuelt at pespektivere diagnostik- og behandlingsindsatsen for kræftpatienter henvises til nedenstående figur. Figuren kan endvidere bidrage til at fastholde patientforløbsperspektivet i kræftbehandlingen, f.eks. i forbindelse med gennemgangen af en række udvalgte kræftsygdomme i planens kapitel VII. Endelig kan figuren anvendes til, at man systematisk vurderer de faktorer, der skal til for at svare på spørgsmålet: hvorfor er der overdødelighed af kræft i Danmark?

Tilrettelæggelse af patientforløb

6.5.1 Diagnostik og udredning

Patientforløbet starter ofte i den primære sundhedssektor med patientens henvendelse til den praktiserende læge. Lægen skal kunne igangsætte det relevante udredningsforløb, ofte på baggrund af vage og forholdsvis uspecifikke præsentationssymptomer. Den faglige kompetence, der kræves til denne indsats, bør udvikles inden for samarbejdet mellem primær- og sekundærsektoren, f.eks. med støtte i tværsektorielle referenceprogrammer. Sådanne programmer er udarbejdet for flere kræftsygdommes vedkommende, f.eks. for udredning og behandling af lungekræft.
Den diagnostiske afklaring af kræftsygdommen varetages oftest på sygehuset, hvor flere specialer samarbejder om opgaven. Klinikere fra medicinske eller oftere kirurgiske afdelinger i samarbejde med røntgenlæger og vævslæger (patologer) træffer beslutning om og udfører de nødvendige undersøgelser. Diagnostik af kræft er ofte vanskelig, med mindre der er tale om et oplagt klinisk tilfælde af fremskreden sygdom. Bestræbelser på at diagnosticere patienter med tidlige kræfttilfælde stiller krav om særlig ekspertise og etablering af team-samarbejde mellem de relevante specialister.

Behandlingsstrategien afhænger af tumortype, oprindelsessted og spredning. Tumortype bestemmes med udgangspunkt i en mikroskopisk undersøgelse af vævsprøver (biopsier). Valget af behandlingsstrategi i det enkelte tilfælde afhænger udover af kræfttype og organlokalisation endvidere af kræftsygdommens stadium, samt endelig af patientens almene helbredstilstand og konkrete symptomer f.eks. smerter og påvirkning af organfunktioner. Det er vigtigt at basere undersøgelse og behandling på accepterede diagnostiske klassifikationssystemer, således at den individuelle patient kan drage fordel af tidligere erfaring.

Klassifikation af sygdommen og opstilling af et relevant behandlingsprogram for patienten er også en opgave, der kræver samarbejde mellem flere specialer og varetages bedst i det større sygehus, hvor de relevante specialer er repræsenteret.

6.5.2 Patientrelaterede faktorer


I forbindelse med vurdering af prognose og helbredelsesmuligheder for den enkelte patient, må det ikke overses, at selv efter at en kræftsygdom er opstået, er behandlingsresultatet fortsat i nogen grad afhængig af patientens egen indsats og livsstil, idet der synes at være videnskabelige holdepunkter for en negativ synergieffekt mellem en sundhedsskadelig livsstil og effekten af kræftbehandling.
Der foreligger nu publiceret en række studier om sammenhængen mellem især rygning og patientoverlevelse i relation til behandling for en række kræftformer. Rygning har betydning for forekomsten af en række kræftsygdomme - først og fremmest lungekræft og kræft i hoved- halsregionen. Men også for sygdomme, hvor rygning ikke tilskrives en kræftfremkaldende effekt, er der påvist en effekt på behandlingen. Således er der, baseret på store registerstudier i USA, fundet en negativ sammenhæng mellem rygning og overlevelse på patienter med kræft i mundhule, bugspytkirtel, bryst og prostata. Den stærkeste negative effekt af rygning på overlevelsen blev fundet hos patienter med brystkræft i fremskredent tumorstadie og hos patienter med prostatakræft med regional udbredning3. Også andre studier støtter, at der er reducerede overlevelseschancer hos rygere med prostatakræft sammenlignet med ikke-rygere.

Der foreligger også studier som viser, at rygning har en negativ effekt på overlevelsen af patienter som strålebehandles for hoved-hals cancer 4,5. Endvidere er det kendt, at rygere dårligere tåler anæstesi og operationer i bughulen, idet de har længere rekonvalesenstid 6,7 ,8. Disse sidstnævnte fund kan måske bidrage til at forklare hvorfor patienter der ryger, dårligere synes at klare kræftbehandlingen, som jo i mange tilfælde indledes med en operation.

Endelig skal det nævnes at udover at alkoholmisbrug medfører en øget risiko for kræft i hoved-halsregionen, foreligger der nu også studier som dokumenterer, at graden af alkoholmisbrug også har betydning for behandlingsresultaterne hos disse patienter9.

6.5.3 Behandling


Behandling af kræftpatienter omfatter såvel kirurgiske indgreb, radioterapi (strålebehandling), medicinsk- onkologisk behandling, bl.a. som adjuverende behandling, samt palliativ behandling og rehabilitering. Disse behandlingsformer omtales hver især mere detaljeret i senere kapitler i planen, og dette afsnit tilsigter blot at give en overordnet beskrivelse.

Hjørnestenen i behandlingen af kræftpatienter er i de fleste tilfælde den kirurgiske kræftbehandling. For flere kræftsygdomme omfatter den primære behandling udover kirurgi også ekstern strålebehandling, kemoterapi og eventuelt også andre behandlingsmodaliteter. Efterbehandling kan være påkrævet eller tilrådelig i tilfælde, hvor der er stor risiko for recidiv af kræftsygdom eller hvor kræftsygdommen ikke med operation alene kan kontrolleres. For nogle kræftsygdomme udgør strålehandling og/eller kemoterapi den primære behandlingsindsats.

Endelig må behandling af kræftpatienter også indeholde aspekter af rehabilitering, idet det bør sikres, at patienten støttes til at genoptage sine tidligere sociale funktioner i videst muligt omfang i takt med at behandlingen afsluttes.

Kræftsygdom vil hos nogle patienter være uhelbredelig, og således efterhånden føre til patientens død. Dødsfaldet forudgåes oftest af "terminalstadiet", som kan strække sig fra uger til mange måneder. I dette stadium er kræftsygdommen ofte forbundet med smerter og generel sygdomsfølelse, træthed, vægttab og en række generende symptomer, der skyldes organernes svigtende funktioner. Den pallierende behandling og pleje, som er sundhedsvæsenets indsatsmulighed for disse meget syge medmennesker, kræver samspil mellem de faglige afdelinger, den primære sundhedssektor, den sociale sektor og de syge selv og deres pårørende.

6.6 Organisering af behandlingsindsatsen

Sundhedsvæsenets indsats for kræftpatienter stiller som allerede anført krav om et særdeles velfungerende samarbejde, både mellem forskellige specialer og mellem forskellige niveauer i sygehusvæsenet. En væsentlig del af diagnostik og behandling af patienter med kræftsygdomme foregår på amtsligt basissygehusniveau især på kirurgiske, gynækologiske og intern medicinske afdelinger. Diagnostiske og behandlingsmæssige aktiviteter foregår også i et mindre omfang på andre specialafdelinger f.eks. på øre-næse-hals-, neurologiske og ortopædkirurgiske afdelinger. Tilstedeværelse af en række tværgående diagnostiske specialer er en forudsætning for god diagnostik og behandling.
Udfra opfattelsen af, at et rimeligt stort patientunderlag er nødvendig for opretholdelse af ekspertise og dermed kvalificeret diagnostik og behandling anbefalede Sundhedsstyrelsen i 1994 at den kirurgiske behandling af en bestemt sygdom på amtsligt niveau almindeligvis samledes ét sted. Endvidere at kirurgisk behandling bør være en amtslig opgave, bortset fra de behandlinger, der er så sjældne og/eller komplicerede, at de er fastlagt som lands- landsdelsfunktioner. Med hensyn til den onkologiske behandling anbefales, at udviklingsarbejde i form af klinisk kontrollerede forsøg som hovedregel kun foregår på en onkologisk centerafdeling, og skal opfylde gængse krav til godkendelse, information og samtykke. Undersøgelser i sen fase II og fase III kan dog tillige foregå på amtsligt niveau i samarbejde med onkologisk centerafdeling. Desuden bør der også foregå en løbende kvalitetsudvikling på de amtslige afdelinger.

I Sundhedsstyrelsens Vejledning vedr. specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner fra 1996 blev anbefalingerne vedrørende en centralisering af den kirurgiske indsats videreført og præciseret til, at kræftkirurgi som hovedregel skal foregå på hovedsygehusniveau. Kravene til den kirurgiske behandling af en række forskellige kræftformer blev yderligere specifikt beskrevet under de enkelte kirurgiske specialer og grenspecialer i vejledningen, herunder hvilke opgaver, der er lands- eller landsdelsfunktioner inden for det pågældende kirurgiske speciale. Tilsvarende omfatter Vejledningen en beskrivelse af det onkologiske speciale, med anvisninger for en række kræftsygdommes og behandlingers organisatoriske placering. I dette afsnit nævnes også de patientgrupper, hvor den medicinske del af behandlingen kan varetages i en onkologisk basisfunktion.

Det understreges at opgavefordelingen mellem det højt specialiserede niveau og basisniveauet er dynamisk og ændrer sig over tid afhængig af bl.a. udviklingen i nye behandlingsmuligheder. Kræftplanens anbefalinger vedr. den organisatoriske tilrettelæggelse af indsatsen for de enkelte kræftsygdomme vil således kunne ses som et supplement til Sundhedsstyrelsens vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet. Endvidere skal fremhæves det dokumentationsmateriale, som Sundhedsstyrelsen modtog i forbindelse med det i 1998 udsendte "Debatoplæg om kvalitet i Sygehusvæsenet". Dette materiale dannede baggrund for Debatoplæggets anbefalinger om passende og tilstrækkeligt patientunderlag, og er også særdeles relevant i forbindelse med en implementering af kræftplanens anbefalinger.

3) Yu GB, Ostroff JS, Zhang ZF, Tang J, Schantz SP Smoking history and cancer patient survival: a hospital cancer registry study. Cancer Detect Prev 1997; 21: 497 - 509.
4) Browman GP, Wong G, Hodson I, Sathya J, Russell R, McAlpine L, Skingley P, Levine MN. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation terapy in head and neck cancer. N Engl J Med 1993; 328:159 - 63.
5) Grau, C. & Overgaard, J.: Significance of hemoglobin concentration for treatment outcome. In: Molls, M. & Vaupel. P. (eds.). Medical Radiology: Blood Perfusion and Microenvironment of Human Tumours. Springer-Verlag, Heidelberg, pp. 101-112, 1997.
6) Handlin DS, Baker T. The effects of smoking on postoperative recovery. Am J Med 1992;93:32s - 37s.
7) Egan BD, Wong KC. Perioperativ smoking cessation and anesthesia: a review J Clin Anesth 1992; 4:63 - 72.
8) Dilworth JP, White RJ. Postoperative chest infection after upper abdominal surgery: an important problem for smokers. Respir Med 1992;86:205 - 10.
9) Deleyiannis FW, Thomas DB, Vaughan TL, Davis S Alhoholism: Independent predictor of survival in patients with head and neck cancer. J Natl Cancer Inst: 1996; 88 :542-9.


 


Sidst opdateret 04-02-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |