Skip navigation


7. Gennemgang af udvalgte kræftsygdomme

Der eksisterer i Danmark en række tværfaglige lægevidenskabelige grupper, oprettet med henblik på at varetage og fremme den faglige udvikling af patientbehandlingen. Sundhedsstyrelsen har på vegne af Kræftstyregruppen forelagt disse grupper en række spørgsmål, med henblik på en beskrivelse af status og udviklingstendenser*.

Spørgsmålene lød: 

  1. Hvad vil den fremtidige aktivitet på området være, bedømt ud fra demografiske og epidemiologiske udviklingstendenser ?
  2. Hvilke forebyggende foranstaltninger er der mulighed for at iværksætte?
  3. Er der mulighed for tidlig diagnose, herunder screening for sygdommen?
  4. Hvorledes er behandlingsaktiviteten organiseret i dag, og hvilke resultater opnås kvalitativt ved denne indsats ?
  5. Hvilke rehabiliteringsmuligheder er der for behandlede patienter ?
  6. Hvilken pallierende behandling er der mulighed for ?
  7. Hvad er der evidens for evt. at gøre anderledes i relation til forebyggelse, tidlig diagnostik, behandling, rehabilitering og palliation, og hvilke effekter kan der forventes opnået ?
  8. Er der på området presserende behov for forskning, især vedrørende implementering og teknologivurdering af ny viden ?

7.1 Lungekræft


Forekomst
Lungekræft er den hyppigste kræftform hos mænd og i kraftig stigning hos kvinder. Antallene af lungekræfttilfælde er steget betydeligt igennem de sidste 50 år i takt med udbredningen af tobaksrygning. I dag konstateres ca. 3.600 tilfælde om året, og sygdommen udgør i Danmark 5,5% af alle dødsårsager. I perioden fra år 2000 til 2008 forventes en 10%´s stigning fra årligt 3.600 til 4.000 tilfælde – en stigning som alene er betinget af en fortsat betydelig stigning i antallet af tilfælde hos kvinder (stigning med 20% pr. 5 år) og modsvaret af et (mindre) fald i incidensen hos mænd, hvor incidensen har været let faldende siden midten af 80´erne.

Forebyggende foranstaltninger.
Det er dokumenteret og velkendt, at ca. 85% af lungecancertilfælde er relateret til tobaksrygning. Der er igennem årene ydet en betydelig indsats med f.eks. oplysningskampagner vedrørende tobaksrelaterede sygdomme. Disse har i de senere år specielt været rettet mod de unge. Den indsats har primært været varetaget af Tobaksskaderådet, som en statsfinansieret, uafhængig rådgivningsinstitution, men også private organisationer som Kræftens Bekæmpelse og Hjerteforeningen yder et betydeligt bidrag.

Det er videre kendt, at en række arbejdsmiljø- og generelle miljøfaktorer spiller en rolle for forekomsten af lungekræft. Lungekræft, som opstår efter erhvervsmæssig eksposition for f.eks. asbest, er således anerkendt som en erhvervssygdom. Endvidere spiller indsivning af radioaktive gasarter i beboelsesejendomme via revner og sprækker i kælderrum og lignende, samt den såkaldte baggrundsstråling, også en vis rolle for lungekræftudvikling. Der henvises til forebyggende og lovgivningsmæssige tiltag i henholdsvis arbejdsmarkedslovgivning og boliglovgivning.

Diagnostik.
Helbredelsesmuligheden er højsignifikant relateret til sygdomsstadiet. Patienter i de tidlige stadier har en 5 års overlevelse på fra 20% og helt op til 60%, men i Danmark i dag er det kun 25% af patienterne, der er i de tidlige stadier på diagnosetidspunktet, hvorimod andelen visse steder i USA angives at være helt oppe på 45%. Dette må anses for at være den væsentligste forklaring på forskellene i helbredelsesmulighederne for lungekræftpatienter herhjemme og i f.eks. USA. Tidlig diagnostik vanskeliggøres imidlertid af, at lungekræftpatienter ofte sent får symptomer, og disse er hyppigt generelle, d.v.s. vægttab og træthed, ligesom kræftsymptomer fra luftvejene kan være vanskelige at skelne fra de kroniske luftvejssymptomer, som rygere ofte har. Generelt bør befolkningen – og især tobaksrygere – opfordres til at søge læge, hvis der er gentagne tilfælde af lungebetændelse eller bronchitis eller i det hele taget en ændring i lungesymptomer. Ophost af blod er et oplagt faresignal. Patienter, der henvender sig til deres praktiserende læge bør henvises til røntgenundersøgelse af lungerne, hvis der er tale om midaldrende personer, specielt rygere med behandlede eller ubehandlede luftvejssymptomer der har varet over 6 uger, eller hvis der bemærkes ændringer i permanente luftvejssymptomer. Hvis der her findes mistanke om lungekræft, bør patienten henvises til udredning på intern medicinsk/lungemedicinsk/anden sygehusafdeling.

Der henvises i øvrigt til referenceprogrammet "Lungecancer. Undersøgelse og behandling" udsendt af Sundhedsstyrelsen i 1998. Kort kan det nævnes, at kun ca. halvdelen af de diagnosticerede tilfælde af lungekræft gennemgår videre udredning, idet sygdommen er for fremskreden eller helbredstilstanden for ringe til, at operation kan komme på tale for de øvrige. Af dem, der udredes, bliver ca. 60% tilbudt operation. En mindre gruppe tilbydes kemoterapi og strålebehandling. Den samlede overlevelse for patienter med lungekræft efter 5 år er i øjeblikket i størrelsesordenen 5%. Den øgede opmærksomhed omkring lungekræftpatienter, som diskussion og publikation af lungekræftreferenceprogrammet har affødt, ikke mindst i faglige kredse, har måske allerede har bidraget til at indsatsen for denne patientgruppe er øget, ligesom oprettelse af et nationalt register formentlig også vil styrke synligheden af patientgruppen

Organisering af diagnostisk aktivitet og behandling.
I begyndelsen af 90´erne blev det konstateret, at 75% af lungecancertilfælde blev diagnosticeret på ca. 80 kliniske afdelinger. Det er hverken hensigtsmæssigt eller muligt at centralisere al diagnostik, men det anbefales, at der amtsligt udpeges en lungemedicinsk afdeling, som er ansvarlig for koordinationen, således at udredningsforløbet bliver så hensigtsmæssigt som muligt. Der gennemføres i øjeblikket sammenligninger af tidsforløbet for udredning koordineret af decentrale afdelinger med forløbet koordineret af de lungemedicinske afdelinger. Resultatet af disse undersøgelser vil evt. medføre en anbefaling af en ændret organisering af udredningsforløbet.

Med hensyn til den kirurgiske behandling varetages denne for mere end 90%´s vedkommende af de thoraxkirurgiske afdelinger, mens resten varetages på 3-4 kirurgiske afdelinger. Sundhedsstyrelsen anfører i den nugældende Vejledning om specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet fra 1996, at kirurgisk behandling af lungecancer er en landsdelsfunktion under thoraxkirurgi, og i det ovennævnte referenceprogram specificeres, at lungecancerkirurgi kun bør udføres på thoraxkirurgiske afdelinger i et tæt samarbejde med flere specificerede støttefunktioner, alle i døgnberedskab. Det anbefales derfor, at al lungecancerkirurgisk aktivitet i fremtiden finder sted på de 5 thoraxkirurgiske landsdelsafdelinger.

Den onkologiske behandling omfatter kemoterapi og strålebehandling med såvel kurativt som palliativt (lindrende) sigte. Strålebehandlingen foregår primært på de 5 centerafdelinger, samt på onkologisk afdeling i Vejle. Kemoterapi er i dag et standardbehandlingstilbud på landets onkologiske afdelinger. Der er nyligt oprettet en dansk onkologisk lungecancergrupper, som er landsdækkende, og som udarbejder nationale protokolsæt for behandling af patienter med småcellet lungecancer, både primært og efter tilbagefald.

Fremtidige aktiviteter på behandlingsområdet
Sundhedsstyrelsen udgav i 1998 et referenceprogram udarbejdet af den danske lungecancergruppe (DLCG). Det forventes, at en implementering af dette referenceprograms anbefalinger vil lede til en tidligere diagnostik og således føre til, at 5 års overlevelsen for danske lungecancerpatienter, som aktuelt er ca. 5%, stiger til det skandinaviske niveau på 8-10 %. Der er i lungecancerreferenceprogrammet lagt op til

  • Et hensigtsmæssigt patientforløb, både fagligt og ressourcemæssigt
  • God information til såvel patienter som befolkning
  • Forbedrede kvalitetsparametre, herunder kortere varighed af udredning og større mulighed for radikale operationer (helbredelse) samtidig med at færre opereres eksplorativt (d.v.s. uden at kræftsvulsten kan fjernes).

Alt i alt forventes dette at føre til en lavere sygelighed og dødelighed af lungekræft.

Der er med en implementering af referenceprogrammet lagt op til at der vil ske en aktivitetsstigning indenfor lungecancerkirurgien, således at antallet af operationer fra de nuværende ca. 800 om året vil stige med ca. 33% til ca. 1.070 lungeoperationer årligt i år 2008.

Sideløbende med implementering af referenceprogrammet er der lagt op til en landsdækkende registrering, der dokumenterer den kliniske aktivitet og dens resultater. Dansk Lungecancer Register – DLCR - påbegynder registrering 1. januar år 2000, og med baggrund i valide data kan den kliniske aktivitet inden for lungecancer fremover dokumenteres, beskrives og analyseres, og disse data vil kunne danne baggrund for justering og prioritering af den klinisk/eksperimentelle indsats. Registeret skal efter en indkøringsfase indgå som et dokumentationsredskab for videnskabelige undersøgelser inden for diagnostik og udredning.

Videre er der lagt op til betydelig øget videnskabelig aktivitet på området, i form af behandlingsprotokoller for behandling af patienter med fremskreden sygdom (stadium IIIA og IIIB og IV). Endelig er der nu faglige holdepunkter for i flere tilfælde at supplere det kirurgiske indgreb med adjuverende systemisk behandling med medicin – kemoterapi – og i visse tilfælde strålebehandling. Præliminære data tyder på, at overlevelsen for disse patienter forbedres i en størrelsesorden, som modsvarer den som f.eks. opnås ved adjuverende behandling af brystkræft.

Den palliative indsats
I relation til den store gruppe af lungekræftpatienter, som hvert år dør af sygdommen, er der et stort behov for såvel fysisk som psykisk/sjælelig omsorg. Patienternes livskvalitet påvirkes ofte af fysiske sygdomssymptomer, som smerter, åndenød, ophostning af blod, vægttab og træthed. Smerterne kan for de fleste patienter lindres effektivt ved anvendelse af smertelindrende medicin, kemoterapi evt. suppleret med strålebehandling. De psykiske belastninger søges lindret ved psykologisk støtte til patient og pårørende, baseret på et indgående kendskab til deres samlede situation. Denne opgave varetages ofte i nært samarbejde med patientens egen læge, hjemmesygepleje og evt. rådgivningsklinik.

Plejen og omsorgen for denne store patientgruppe varetages i dag af et stort antal hospitalsafdelinger, Hospices og personalet i primær sektoren. Det er vigtigt, at kommunikationen mellem de forskellige led i sundhedsvæsenet er så optimal som muligt. Dette bl.a. for at sikre, at patientens overgang mellem de forskellige behandlende instanser ikke påvirker kvaliteten af indsatsen.

Rehabilitering
Operation for lungekræft er et betydeligt indgreb, og for at kunne gennemføre operationen fordres, at patienten er i nogenlunde god helbredstilstand. Efterfølgende vil patienten føle den reducerede lungekapacitet i hverdagen i form af betydeligt øget kortåndethed og svækket fysisk udholdenhed. Der er derfor ofte behov for en rehabiliterende indsats med henblik på at støtte patienten til at genoptage sit dagligliv i videst muligt omfang.

Evidens for og effekt af evt. ændrede tiltag på området.
Forebyggelse
Helt afgørende er en ændring af befolkningens tobaksforbrug. En ændring i befolkningens tobaksforbrug vil imidlertid først have effekt på lang sigt. Man bør derfor lægge vægt på, at rygestop i en tidlig alder over en kortere årrække medfører, at den øgede risiko for udvikling af sygdom hos den enkelte reduceres betydeligt.

Diagnostik
Et forbedret resultat af behandlingsindsatsen er afhængig af, at primærsektoren identificerer risikopatienter, og at sekundærsektoren har ressourcer til at undersøge dem. Det må forventes, at det fokus på lungecancer, der sket i faglige kredse med udarbejdelsen af det nationale lungecancerreferenceprogram og med oprettelsen af et nationalt lungecancerregister, vil have en positiv afsmittende effekt på behandlere i såvel sekundær som primærsektoren, og hermed også en parallelt afsmittende effekt på almenbefolkningen, hvor holdningen herhjemme nok i højere grad end i udlandet, hidtil har været præget af nihilisme.

Behandlingsindsatsen.
Der er med referenceprogrammet og den efterfølgende videnskabelige aktivitet på området lagt op til en intensiveret behandlingsindsats med iværksættelse af udarbejdede protokoller vedrørende eksperimentelle behandlinger. Det forventes hermed at behandling til patienter med såkaldt lokaliseret småcellet lungecancer vil kunne optimeres, hvormed 5 års overlevelsen skulle kunne forbedres væsentligt fra de nuværende ca. 5%. Videre vil patienter i tidlige stadier af ikke-småcellet lungecancer i protokolregi nu blive tilbudt kombineret kirurgi, strålebehandling og kemoterapi, hvorved det forventes at 5 års overlevelsen vil kunne øges til 15-40%. Endelig er der holdepunkter for, at visse patienter med uhelbredelig fremskredet lungecancer vil kunne opnå en mere effektiv palliativ behandling i relation til almen tilstand, smerter og i visse tilfælde levetidsforlængelse ved kemoterapi, som imidlertid i dag kun tilbydes et mindretal af patienterne.

Behov for forskning og medicinsk teknologivurdering.
Der er i Danmark etableret et tværfagligt og tværsektorielt samarbejde af de behandlere, som står for indsatsen for patienter med lungekræft. Ligeledes er der med oprettelse af Dansk Lungecancer Gruppe og Dansk Onkologisk Lungecancergruppe samt Dansk Lungecancer Register skabt enestående mulighed for i –lighed med udviklingen inden for brystkræftområdet - at gennemføre populationsbaserede undersøgelser inden for diagnostik og behandling.

En sådan aktivitet vil skabe grundlag og grobund for et øget samspil mellem klinik og grundforskning, ligesom en sådan organisationsform vil være attraktiv i forhold til tilgang for afprøvning af ny medicin og internationalt samarbejde til gavn for fremtidige danske lungekræftpatienter. Tilførsel af ressourcer til en opprioritering af indsatsen fordrer, at ny aktivitet så vidt muligt finder sted i protokollerede og kontrollerede regi.

Eftersom sygdommens helbredelsesmuligheder er så afhængig af, at sygdommen diagnosticeres i tidligt stadie, og på grund af sygdommens hyppighed, har der været stor interesse for mulighederne for at screene for sygdommen. Videnskabelige undersøgelser har imidlertid hidtil ikke kunnet dokumentere en gunstig effekt af f.eks. regelmæssige røntgenundersøgelser af lungerne hos storrygere. Der er i den seneste tid publiceret resultater, der tyder på, at tidlig diagnostik og dermed forbedret prognose for den enkelte er mulig ved rutinemæssig CT-scanning af befolkningsgrupper med forhøjet risiko. En gruppe nedsat af Dansk Lungemedicinsk Selskab og Dansk Thoraxkirurgisk Selskab arbejder i øjeblikket på en protokol for en større randomiseret screeningsundersøgelse, som f.eks. kunne omfatte 10.000 rygere, der blev fulgt i 5 år. Potentialet for at redde menneskeliv ved screening er stort for denne form for kræft, som kræver op mod 4.000 dødsfald årligt i Danmark. Samtidig vil en stor screeningsundersøgelse sætte tiltrængt fokus på tobakkens skadelige virkninger. Risikoen forbundet med rygning bliver mere konkret, og hidtidige erfaringer tyder da også på, at screening medfører en større reduktion af tobaksforbruget end, hvad man hidtil har kunnet opnå ved tobaksafvænning alene. Der planlægges en konsensuskonference om emnet den 6. april år 2000.

Af nyere diagnostiske metoder, som eventuelt vil kunne indgå i en fremtidig standardudredning kan omtales autofluorescens bronkoskopi (LIFE), hvor varierende grader af dysplasi og carcinoma in situ undertiden kan afsløres i tilfælde, hvor undersøgelse med konventionelt (hvidt) lys har været normal. Yderligere bør nævnes, at der er beskrevet tilfælde, hvor endobronkoskopisk ultralydundersøgelse (EBUS) har kunnet afgøre, at en patient var operabel, selv om resultaterne af CT-skanning tydede på, at lungecanceren var inoperabel. Endelig er PET-diagnostik ved lungecancer nu en mulighed. Metoden er anbefalet fra officiel side i USA, og der er herhjemme taget initiativ til at gennemføre en MTV af metoden.

7.2 Brystkræft

Forekomst
Brystkræft er den hyppigste kræftsygdom hos kvinder, og rammer ca. hver 10. kvinde i løbet af deres levetid. Der er sket en tredobling af brystkræfttilfældene siden 1940´erne. Korrigeres der for en ændring i befolkningsstørrelse og alderssammensætning er der stadig tale om en fordobling af incidensraten. Årligt diagnosticeres der nu omkring 3.500 nye tilfælde af brystkræft i Danmark. Dette tal stiger med ca. 2% pr. år. Brystkræft optræder i alle aldersgrupper helt ned til 20 års alderen. Tilstanden er dog sjælden før det 30. år. Omkring 25% af tilfældene ses hos kvinder under 50 års alderen, 45% er mellem 50 og 69 år og 30% af tilfældene ses hos kvinder, der er 70 år eller ældre.
2-5% af alle danske kvinder dør af brystkræft. Det svarer til 15-20% af samtlige kræftdødsfald hos kvinder. Årligt dør der i Danmark omkring 1.500 af brystkræft, heraf ca. 10% i 40-50 års alderen og ca. 50% før de ville være fyldt 70 år. Brystkræft er almindeligvis en langsommere fremadskridende sygdom end f.eks. lunge eller tarmkræft. Der findes i øjeblikket ca. 30.000 kvinder i Danmark behandlet og i live efter en brystkræftdiagnose. Ca. 10-15% af kvinder opereret for brystkræft må imidlertid inden for en 10 års opfølgningsperiode gennemgå ny operation på grund af tilbagefald (på grund af genvækst af svulsten eller fordi der opstår en ny svulst i det opererede område). Dette sker hyppigst inden for de første 5 år efter operationen. Endvidere gælder det, at godt halvdelen af kvinder med brystkræft vil få fjernmetastaser (spredning af sygdommen til andre dele af kroppen), og derved behov for onkologisk behandling (som kan omfatte stråleterapi, anti-hormoner eller kemoterapi) inden for en 10 års periode efter operationen.

Forebyggende foranstaltninger.
En række faktorer er forbundet med udvikling af brystkræft. Kønnet er afgørende - således er sygdommen yderst sjælden hos mænd (kun 1% af brystkræfttilfælde optræder hos mænd). Sygdommen er hyppigere hos ældre, og hos kvinder, der tidligt har fået menstruation og sent er gået i overgangsalder, ligesom sygdommen ses hyppigere hos kvinder som ikke har født børn, eller som har født deres første barn i en sen alder. Endvidere er brystkræft i det ene bryst forbundet med en øget risiko for brystkræft i det andet. Det anslås, at 5-10% af brystkræfttilfældene er arveligt betinget, og endelig er brystkræft mere udbredt hos kvinder med høj social status.

Hertil kommer en række delvis uafklarede faktorer: østrogenbehandling i overgangsalderen, brug af p-piller med østrogenindhold, stofskifteforstyrrelser (lavt stofskifte), jodmangel, mængden og arten af fedtstoffer i kosten, nedsat immunkompetence, alkoholforbrug, fedme o.s.v. Rygning anses ikke for en risikofaktor for at udvikle brystkræft, men rygning kan medføre visse problemer ved sårhelingen efter operation, og således medvirke til et dårligere behandlingsresultat. Langt hovedparten af brystkræftpatienter har ikke nogen klare risikofaktorer for sygdommen.

Generelt må det anføres, at det mangelfulde kendskab til årsagssammenhængene ved brystkræft medfører at sygdommen i dag ikke kan forebygges. Internationale undersøgelser tyder på, at antiøstrogenbehandling kan nedsætte risikoen for udvikling af brystkræft, men denne form for forebyggelse er ikke i brug i Danmark.

Mulighed for tidlig diagnose, herunder screening.
I langt de fleste tilfælde er det i dag kvinden selv, som får mistanke om sygdommen. Typisk føler hun pludselig en knude eller anden form for uregelmæssighed i brystvævet i forbindelse med f.eks. selvundersøgelse af brystet, indsæbning af brystet under badning, ved indgnidning af huden med creme eller anden form for berøring af brystet. Der er i reglen ingen andre symptomer til stede, specielt er der ingen smerter eller påvirket almen befindende. Der er således tale om en snigende sygdom, der ikke giver forvarsler.

På diagnosetidspunktet er den gennemsnitlige størrelse af en brystkræftknude i Danmark ca. 25mm, og ca. 55% af patienterne har på dette tidspunkt spredning til armhulens lymfeknuder. De fleste patienter tilhører således allerede på diagnosetidspunktet højrisikogruppen med øget sandsynlighed for fjernspredning og død af sygdommen.

Imidlertid er det muligt at iværksætte tidligere opsporing af brystkræft i form af mammografiscreening. Ved mammografiscreening opspores kræftknuder med en mindre diameter, end hvad der almindeligvis kan føles. Der foreligger videnskabelige undersøgelser, som viser, at risikoen for at dø af brystkræft nedsættes ved at iværksætte mammografiscreeningsprogrammer for kvinder i aldersgruppen 50-69 år. Den sygdomsspecifikke dødelighed nedsættes herved generelt med 8-9%, for den screenede aldersklasse med omkring 30%. Sundhedsstyrelsen udsendte i 1994 en redegørelse om forebyggelse og tidlig diagnostik af brystkræft, og i 1997 en opfølgende statusredegørelse, hvori det anbefales, at der iværksættes landsdækkende mammografiscreening som et tilbud om undersøgelse hvert andet år af kvinder i aldersgruppen 50-69 år. I øjeblikket er der indført mammografiscreening i Fyns Amt og Københavns og Frederiksberg Kommuner. Screeningstilbuddet omfatter således i dag ca. 20% af befolkningen. Et flertal i folketinget har endvidere pålagt sundhedsministeren at udarbejde lovforslag om et landsdækkende tilbud om frivillig mammografiscreening hvert andet år til kvinder over 50 år.

Organisering og resultater af den nuværende behandlingsaktivitet.
Sundhedsstyrelsen anbefalede i 1994, at der i landets amter og sygehuskommuner blev etableret et integreret diagnostisk system med henblik på udredning og behandling af kvinder med brystkræft. Dette er siden etableret i de fleste amter og H:S. Der er dog ikke redegjort for, hvorvidt retningslinierne følges eller for systemets diagnostiske effektivitet. Hos ca. 90% af kvinder med brystkræft er der mulighed for operation på diagnosetidspunktet med henblik på helbredelse. Operation for brystkræft foregår på en lang række kirurgiske sygehusafdelinger. Hovedparten af kvinder med brystkræft bliver her i landet brystamputeret, idet hele brystet fjernes (mastektomi). Desuden bortopereres der lymfekirtler fra armhulen for at vurdere, om der er sket spredning af sygdommen, og for at gøre operationen så komplet som muligt, så der ikke efterlades kræftceller.

Ca. 20-25% af kvinder med brystkræft får imidlertid stillet diagnosen så tidligt, at det er muligt at foretage en brystbevarende operation. Herved skånes brystet for amputation, idet kun selve kræftknuden og lidt omkringliggende normalt brystvæv fjernes. Også ved den brystbevarende operation udtages lymfekirtler fra armhulen. Efter brystbevarende operation er det nødvendigt at strålebehandle brystet for at nedsætte risikoen for tilbagefald af sygdommen i brystet.

Afhængig af operationsfundet tilbydes ca. 70% af kvinder med brystkræft under 75 år supplerende efterbehandling i form af kemoterapi eller anti-hormonbehandling, med eller uden strålebehandling. Denne efterbehandling varetages på onkologiske centerafdelinger eller på amtslige hovedsygehuse med onkologisk funktion.

Faglig rådgivning om behandlingen af brystkræft har gennem flere år været organiseret inden for rammerne af DBCG (Danish Breast Cancer Group) med landsdækkende behandlingsprotokoller. DBCG blev oprettet i 1977 og den centrale sekretariatsfunktion har siden 1984 været financieret af amterne/sygehuskommunerne. DBCG har siden sin oprettelse gennemført omhyggelige opgørelser af behandlingsresultaterne og behandlingsprotokollerne er løbende justeret under hensyntagen til resultaterne af videnskabelige undersøgelser af behandlingseffekten.

Sandsynligheden for at overleve brystkræft afhænger bl.a. af sygdomsstadiet på diagnosetidspunktet. Især kræftsvulstens størrelse og spredning af kræftceller til armhulens lymfekirtler spiller en rolle. Hvis der ikke påvises spredning til lymfekirtlerne i armhulen er sandsynligheden for at være i live 10 år efter diagnosen ca. 75%. Hvis der er spredning til 1-3 lymfekirtler er prognosen ca. 50%, hvorimod sandsynligheden for at være i live 10 år efter diagnosen er ca. 25%, hvis 4 eller flere lymfekirtler i armhulen er angrebet på diagnosetidspunktet. Også svulstens størrelse, svulstens type (bestemt ved mikroskopisk patologisk anatomisk undersøgelse), og svulstens afhængighed af østrogen spiller en rolle for prognosen. Overlevelsen for kvinder med brystkræft er igennem de sidste 20 år forbedret med op til 50%, afhængig af aldersgruppe og svulstens type. Denne gunstige udvikling antages især at skyldes en udvikling af såvel den kirurgiske som den onkologiske behandling, og i mindre grad tidligere diagnostik.

Resultaterne af den danske brystkræftbehandling er stort set på højde med, hvad der opnås ved brystkræftbehandling i udlandet, når de enkelte grupper ses isoleret. Imidlertid gælder det, at lande, som har indført brystkræftscreening, har en højere forekomst af lavrisikopatienter, og dermed bedre behandlingsresultater. Udover at anbefale en fortsat optimering af den operative og onkologiske behandlingsindsats, er der da også enighed i faglige kredse om, at indførelse af mammografiscreening vil være den enkeltforanstaltning, der kan bidrage mest til at nedbringe brystkræftdødeligheden herhjemme.

Rehabiliteringsmuligheder.
Visse større kirurgiske afdelinger kan tilbyde udvalgte patienter genopbygning af brystet efter mastektomi i den samme operative seance, såkaldt primær rekonstruktion. Især for yngre patienter er amputation af brystet en betydelig psykisk belastning. Tilbud om primær rekonstruktion gives kun til særligt motiverede patienter, og kan foregå på afdelinger hvor der findes et tværfagligt samarbejde mellem de kirurger, som varetager brystkirurgien, og plastikkirurger. Ved at få udført primær rekonstruktion undgår patienterne at skulle vente et eller flere år på, at få udført genopbygning af brystet, såkaldt sekundær rekonstruktion.

Fysioterapi med henblik på skulder- armfunktion er et tilbud på de fleste kirurgiske afdelinger før udskrivelse efter operation. Enkelte steder gives der herudover tilbud om efterbehandling som led i et træningsprogram i grupper ledet af fysioterapeut.

En række kvinder udvikler efter indgrebet gradvis en generende hævelse af armen (sekundært lymfødem). Der kan her tilbydes speciel manuel fysioterapeutisk behandling, og anvendelse af støttende bandage om arm og hånd. I visse svære tilfælde kan der opnås gode resultater med en plastikkirurgisk vævssugningsbehandling, der er under indførelse enkelte steder i landet.

Med henblik på psykosocial rehabilitering tilbydes der på landsplan støtte gennem Kræftens Bekæmpelse ved gruppen af De brystopererede. Desuden tilbydes der nogle steder patientundervisning, hvor også pårørende kan deltage.

Pallierende behandling.
Som nævnt tilbydes langt de fleste patienter med brystkræft primært operation med henblik på helbredelse. Imidlertid er der behov for gentaget kirurgi på grund af lokalt tilbagefald af sygdommen (recidiv) hos godt 10-15% inden for en 10 års opfølgningsperiode med størst hyppighed de første 5 år. Godt halvdelen af de brystkræftramte vil få spredning af sygdommen med behov for medicinsk kræftbehandling eller strålebehandling inden for en 10 års periode.

I princippet er al recidivbehandling palliativ terapi. Denne behandling kan omfatte kirurgi, kemoterapi, antihormonterapi, strålebehandling, smerteterapi, psykosociale støtteforanstaltninger o.s.v.

Evidens for nye tiltag.
Sundhedsstyrelsen anbefalede i 1997, at der iværksættes landsdækkende mammografiscreening som et tilbud om undersøgelse hvert andet år til kvinder i aldersgruppen 50-69 år. Sådanne programmer er indført i Københavns og Frederiksberg Kommuner og i Fyns Amt. Uden adgang til mammografiscreening afhænger tidlig diagnostik i dag af kvindens evner, motivation og muligheder for selvundersøgelse af brystet. Imidlertid foreligger der ikke evidens for, at kræftdiagnosen kan fremskyndes ved systematisk selvundersøgelse i en sådan grad, at overlevelsen kan bedres. Selvundersøgelse er ikke en screeningsmetode, og findes kun egnet hos den stærkt motiverede kvinde med bryster, som er nemme at føle knuder i.

Der er offentliggjort gode resultater af den såkaldte "sentinel node biopsi", hvor det operative indgreb i armhulen hos nogle patienter kan indskrænkes til at omfatte én eller nogle få lymfeknuder, der identificeres med særlige mærkningsteknikker. Denne mere skånsomme operationsmetode vil kunne nedsætte risikoen for, at der i efterforløbet opstår fysiske gener i armen, først og fremmest armlymfødem hos en gruppe af kvinder, der viser sig at have lokaliseret sygdom.

Som nævnt har DBCG løbende justeret behandlingsprotokollerne under hensyntagen til den videnskabelige evidens for effekten af nye tiltag. Disse ændringer er løbende meddelt sygehusejerne. Senest har DBCG udvidet kriterierne for udvælgelse af patienter, der tilbydes adjuverende medicinsk og/eller stråleterapeutisk efterbehandling, og udvidet varigheden af tilbuddet om anti-hormonbehandling, til kvinder der får konstateret brystkræft før overgangsalderen. Der er holdepunkter for, at disse ændringer vil flytte den terapeutiske indsats, fra behandling af tilbagefald af sygdommen og frem til efterbehandlingsfasen, hvorved en væsentlig andel af patienterne opnår længere tid, før der optræder tilbagefald af sygdommen, eller helt undgår tilbagefald. Herved opnås dels en yderligere forbedret prognose, dels at færre patienter skal gennemgå behandling for tilbagefald af sygdom, som både er intensiv, langvarig og meget resursekrævende, ligesom helbredelse i denne fase er undtagelsen.

Endelig synes der at være behov for at øge indsatsen for de kvinder som i efterforløbet af en brystkræftbehandling udvikler armlymfødem. Effekten af rehabilitering er afhængig af tidspunktet for behandling og behandlingsmetode. Der er ingen danske undersøgelser som i dag fyldestgørende kan dokumentere effekten af forskellige tiltag, men der foreligger svenske undersøgelser af effekten af behandling med kompressionshandske med eller uden plastikkirurgisk behandling, og der er også undersøgelser undervejs i Danmark.

Behov for forskning.
Fra faglig side peges der på behov for forskning og udvikling inden for følgende områder:

  • Klinisk genetisk rådgivning er en ny mulighed i relation til kræftbehandling. Der foreligger ikke tilstrækkelig langtidsobservation for at en evt. effekt af klinisk genetisk rådgivning på langtidsoverlevelsen kan vurderes, men DBCG har udarbejdet retningslinier for hvilke familiemedlemmer, der bør have tilbud om genetisk kræft (se i øvrigt afsnittet om familiære kræftsygdomme).
  • Mere skånsom kirurgisk primær behandling, herunder udvikling og forskning inden for nye operationsformer, f.eks. laserkirurgi af indextumor
  • Bedre selektion af patienter til adjuverende systemisk terapi baseret på prognostiske og prædiktive molekylære biologiske parametre (østrogenfølsomhed er nævnt ovenfor)
  • Mere effektive systemiske behandlingsformer. Forskning og udvikling inden for nye kemoterapeutiske stoffer, f.eks. nye antihormoner, biologisk behandling, f.eks. antiangiogenese, antiproteolyse og antistoffer mod vækstfaktorer.
  • Bedre selektion til optimal primær behandling af brystet i form af forskning inden for kombination af stråleterapi og kirurgi.

7.3 Tarmkræft (tyktarmskræft og endetarmskræft - colorectal cancer)


Forekomst
Tarmkræft udgjorde i 1994 14% af alle cancere, d.v.s. 1.642 nye tilfælde hos mænd og 1.656 hos kvinder. Antal døde af tarmkræft i 1994, 1995 og 1996 var 2.134, 2.110 og 2.093. Disse tal omfatter også patienter, der er ramt af kræft i tyndtarmen, men det drejer sig kun om ca. 25 dødsfald hvert år Patienter med analcancer er ikke medregnet. I det følgende vil tarmkræft opfattes synonymt med tyktarmskræft og endetarmskræft - colorectal cancer.
Hyppigheden af tyktarmskræft herhjemme er stigende, og den højeste i Norden, mens hyppigheden af endetarmskræft falder lidt. Et lignende forhold gør sig gældende for dødeligheden af de to sygdomme. Tarmkræft er sjælden før 40 års alderen, men forekomsten stiger med alderen. Overlevelsen af tarmkræft er afhængig af det stadie, hvori sygdomme opdages og behandles. I de tidligste stadier er 5-års overlevelsen 80-90%, medens 5-års overlevelsen kun er få procent når sygdommen har spredt sig til andre organer, først og fremmest leveren.

I en stikprøveopgørelse fra Fyn, der omfattede tarmkræft diagnosticeret i perioden 1985-1995, blev kræft i tidligt stadium, som ikke gennemvoksede tarmvæggen, kun fundet hos11% af patienterne, medens der hos 25% var gennemvækst af tarmvæggen og fjernspredning af sygdommen på diagnosetidspunktet.

Forebyggende foranstaltninger.
Med hensyn til generel forebyggelse på længere sigt har undersøgelser vist, at tyktarmskræft er mindre hyppig hos personer, der indtager meget frugt og grønt. Stort indtag af rødt kød synes at øge risikoen og det samme gælder stor indtagelse af fedt og protein. Mangel på motion øger muligvis også risikoen.

I risikogruppe med hensyn til at udvikle tarmkræft er i øvrigt personer med polypper i tarmen (adenomer), patienter der tidligere er behandlet for tarmkræft, patienter med inflammatorisk tarmsygdom (Crohns sygdom og colitis ulcerosa) og pårørende til patienter med tarmkræft og/eller adenomer.

Hos mindre end 5% af de patienter, der får konstateret tarmkræft er der tale om to arvelige sygdomme, hereditær familiær polypose (FAP) og hereditær non-polypøs colorectal cancer (HNPCC). Verificerede og mistænkte tilfælde af FAP og HNPCC anmeldes til polypose/ HNPCC registeret, som koordinerer familieudredning, klinisk screening, henvisning til genetisk rådgivning og molekylær genetisk diagnostik. Der henvises i øvrigt til afsninttet om familiære kræftsygdomme.

Fatalt forløbende tilfælde af tarmkræft kan i udstrakt grad undgås i de genetisk disponerede familier ved at fjerne tyktarm og endetarm, før kræften når at udvikle sig. Gentagne kikkertundersøgelser med fjernelse af mulige forstadier til tarmkræft hos de disponerede individer kan også bidrage, men alt i alt betyder det kun, at 1-2% af samtlige tarmkræfttilfælde herved undgås.

Mulighed for tidlig diagnose, herunder screening.
Tarmkræft giver kun få og uspecifikke symptomer i de tidlige stadier, hvor svulsten er lokaliseret til slimhinden, og på diagnosetidspunktet er sygdommen som regel i et fremskredent stadie med indvækst i eller gennemvækst af tarmvæggen. I de senere stadier optræder generelle symptomer som træthed, appetitløshed og vægttab, samt ændring af afføringsmønsteret i form af forstoppelse, løs mave eller vekslende afføring. Nogle patienter beskriver trykkende smerter og udfyldning til højre i maven som debutsymptom. Omkring 1/4 af tarmkræfttilfældene findes i dag ved røntgenundersøgelse eller akut operation af patienter, der indlægges på sygehus med akut tarmslyng (ophobning af tarmindholdet som følge af hindret passage).

Som nævnt tilbydes screening for tarmkræft - i form af gentagne kikkertundersøgelser af tarmen - allerede til en lille højrisikogruppe. Langt de fleste tilfælde af tarmkræft opstår imidlertid hos personer udenfor denne højrisikogruppe, især hos midaldrende og ældre mennesker. Blod på eller i afføringen, kolikagtige smerter som lindres ved toiletbesøg eller smertefuld afføringstrang samt nyopståede hæmoridegener kan alt sammen være tegn på tyktarmskræft og bør i hvert fald hos patienter over 40-50 år, få den praktiserende læge til at henvise patienterne til nærmere udredning.

Der er gennemført en række større undersøgelser både herhjemme og i udlandet som viser, at det er muligt at nedsætte dødeligheden af tarmkræft med 15-25% i befolkningen med aldersbetinget risiko (50-75 årige) ved at tilbyde undersøgelse af afføring for blod hvert eller hvert andet år, og foretage kikkertundersøgelse (koloskopisk undersøgelse) når der påvises blod. Resultaterne af de nævnte undersøgelser søges nu reproduceret i Storbritannien (Wales og Skotland) i to afgrænsede befolkningsgrupper på 1 mio. indbyggere hver. Herhjemme er der netop udarbejdet en medicinsk teknologivurdering som grundlag for at indlede et lignende forsøg herhjemme.

Værdien af kikkertundersøgelse som initial screening af raske undersøges ligeledes, men resultaterne vil først kunne foreligge om 10 år.

Andre screeningsmetoder er ikke vurderet i befolkningsundersøgelser. En nyere diagnostisk teknik baseret på spiral CT eller MR-scanning (virtuel kolonoskopi), forudses at kunne få betydning for tidlig diagnostik af tarmkræft og forstadier hertil. Metoden er dog endnu meget ny.

Organisation af behandlingsaktiviteten
Tarmkræft kan diagnosticeres enten ved røntgenundersøgelse eller ved kikkertundersøgelse. Røntgenundersøgelse (dobbeltkontrastundersøgelse) af tyktarmen foregår på landets røntgendiagnostiske afdelinger, i Københavns og Frederiksberg kommuner endvidere i radiologisk speciallægepraksis. Kikkertundersøgelse (rektoskopi, sigmoideoskopi eller colonoskopi) udføres hos praktiserende speciallæger eller på landets sygehusafdelinger, hvor undersøgelsen oftest kan gennemføres ambulant. Som nævnt diagnosticeres en række tilfælde af fremskreden tarmkræft i dag hos patienter, der akut indlægges på sygehus med tarmslyng. Disse patienter skal ofte også opereres akut, og må ofte opereres i flere omgange.

Behandling af tarmkræft omfatter i dag dels operation og dels onkologisk efterbehandling i form af adjuverende kemoterapi, som bør tilbydes omkring 30% af patienterne med tyktarmskræft (svarende til ca. 15% af den samlede patientgruppe). En gruppe patienter med fremskreden (fastvokset) endetarmskræft, har forud for operation behov for strålebehandling, således at svulsten svinder eller mindskes, så den efterfølgende kan fjernes ved operation. Strålebehandling kan også tilbydes post-operativt til ikke-radikalt opererede patienter. Operation foregår i dag på landets kirurgiske og kirurgisk-gastroenterologiske sygehusafdelinger. Det anbefales i Sundhedsstyrelsens vejledning vedrørende specialeplanlægning og lands- og landsdelsfunktioner i sygehusvæsenet, at operationer på endetarmen (rectumresektioner og rectumeksstirpation) centraliseres på eet sted i hvert amt med henblik på at sikre ekspertisen. Med hensyn til den kirurgiske behandling af tyktarmskræft bør det tilsvarende sikres, at der er tilstrækkelig ekspertise på de kirurgiske afdelinger, der varetager såvel den akutte som den elektive kirurgiske behandling af disse patienter. Den onkologiske efterbehandling varetages på onkologiske centerafdelinger eller på amtslige hovedsygehuse med onkologisk funktion.

En række patienter har på diagnosetidspunktet spredning af sygdommen, med døtresvulst (solitærmetastase) i leveren eller i lungen. Nogle af disse patienter kan tilbydes anatomisk leverresektion, eller segmentær lungeresektion. Dette er en lands-landsdelsfunktion, der varetages på universitetshospitalerne.

Der foreligger tal for, at den ikke korrigerede overlevelse for tarmkræft herhjemme er øget (35-40% 5 års overlevelse), men i de sidste 20 år er overlevelsen for patienter med tarmkræft blevet relativt mere forbedret i vores nabolande.

Der foreligger et gennemarbejdet forslag fra Dansk colorectal cancer gruppe (DCCG) om oprettelse af en klinisk database for tarmkræft, baseret på et udførligt referenceprogram for sygdommen, med henblik på at få et mere detaljeret overblik over behandlingsaktiviteten og resultaterne af behandlingerne på landets sygehuse.

Rehabiliteringsmuligheder.
Patienter kan tilbydes rekreationsophold efter udskrivelse fra den kirurgiske afdeling, men genoptræning på geriatrisk afdeling er ofte nødvendig, da det ofte drejer sig om ældre patienter, som for en stor dels vedkommende har komplicerende sygdomme, og som for en stor dels vedkommende allerede før operationen var i dårlig fysisk form.

De kurativt behandlede ("helbredte") yngre patienter (under 65 år) vil oftest kunne genoptage arbejdet 3-5 uger efter udskrivelsen. En lille gruppe af kurativt behandlede (10-15%) har imidlertid behov for længerevarende rehabilitering på grund af gener af den adjuverende kemoterapi, der omfatter ½ års ambulant behandling som kan påvirke patienternes arbejdsevne og livskvalitet.

En række patienter, vil i tilslutning til operation for tarmkræft få anlagt stomi (kunstig tarmåbning), enten permanent eller midlertidigt. Anlæggelse af stomi er uundgåelig, hvis tarmkræften omfatter den nederste del af endetarmen, men kan også være nødvendig ved andre lokalisationer af tarmkræft, afhængig af patientens almentilstand ved det operative indgreb, og fundene ved selve operationen. Stomi anlægges hos mellem 10 og 20% af patienter med tarmkræft.

Nogle patienter med stomi vil være afhængige af besøg af hjemmesygeplejerske dagligt, mens andre vil kunne klare at passe stomien uden hjælp efter instruktion. En del af de behandlende kirurgiske afdelinger har tilknyttet et såkaldt stomiambulatorium med særligt uddannet sygeplejerske til at varetage patienternes stomiproblemer. De fleste patienter med stomi oplever på et tidspunkt i forløbet problemer med stomien, som kræver professionel vurdering. Endvidere oplever en række patienter vandladningsbesvær og seksuelle problemer i efterforløbet af en behandling for tarmkræft.

Med henblik på psykosocial rehabilitering tilbydes der på landsplan støtte gennem Kræftens Bekæmpelses rådgivningscentre, og stomiforeningen COPA. Hertil kommer den indsats, der ydes af de praktiserende læger. Opfølgning i form af kontrolundersøgelser på de kirurgiske afdelinger gennemføres i dag kun få steder.

Pallierende behandling
Ved initialt påvist uhelbredelig tarmkræft (når tumor ikke kan fjernes, eller patienten skønnes for dårlig til at gennemgå større kirurgi), kan der tilbydes pallierende behandling. De kirurgiske behandlinger omfatter fjernelse af tumor i den grad det er teknisk muligt, aflastende stomi alene, eller lokal behandling (elektrokoagulation, laserbehandling, indlæggelse af stents (endoprotese) i stenoserende tumor).

Langt de fleste tilbagefald vil ligeledes kun kunne behandles med palliativt sigte, men der kan opnås lindring af symptomerne og en forlænget overlevelse på i gennemsnit omkring 6 måneder.

Strålebehandling kan mindske smerterne og sænke væksten af endetarmskræft ved ikke operable tumorer, men kommer ikke på tale ved tyktarmskræft på grund af risikoen for at beskadige tyndtarmen.

Ved fjernspredning af tarmkræft kan der opnås pallierende effekt af kemoterapi. Der er effekt på såvel overlevelse som livskvalitet. Nyligt er der endog fremlagt evidens for, at det symptomfri interval herved kan forlænges, og den samlede overlevelse for disse patienter kan forlænges yderligere 6 måneder. Palliativ strålebehandling er en accepteret behandling ved inoperabel endetarmskræft og ved tilbagefald af endetarmskræft.

Patienter med uhelbredelig tarmkræft er i slutforløbet af deres sygdom ofte præget af gener fra tarmen og/eller stomien i form af almensymptomer og smerter. Kirurgi spiller en stor rolle i den palliative indsats for denne patientgruppe. Selve smertebehandlingen kan i mange tilfælde gennemføres af læger uden særlig smertebehandlingsekspertise. En sådan ekspertise kan dog i visse tilfælde være påkrævet, f.eks. i form af en interesseret specialist i anæstesiologi eller organiseret via en smerteklinik. Smertebehandlingsekspertise findes på alle onkologiske centre og på de fleste amtscentre.

Evidens for ændrede tiltag i relation til tidlig diagnostik, behandling, rehabilitering og palliation.
Der er som tidligere nævnt evidens for, at screening med afføringsprøver for blod kan nedsætte dødeligheden af tarmkræft med 15-25% hos symptomfri personer over 50 år.

Sundhedsstyrelsen har i efteråret 1998 til landets amter og Hovedstadens Sygehusfællesskab udmeldt en anbefaling vedrørende udredningen af patienter med symptomer på tarmkræft baseret på en faglig vurdering af den tilgængelige videnskabelige evidens. Denne diagnostiske strategi omfatter i korthed en kombination af kikkertundersøgelse og undersøgelse af afføringen for blod med en følsom kemisk metode. Den anbefalede strategi – som er indført i enkelte vestdanske amter, og i vid udstrækning gennemført i Norge – vil de fleste steder kræve uddannelse af et øget antal endoskopi-kyndige, og anskaffelse af yderligere apparatur, med henblik på diagnostik af patienter med symptomer på tarmkræft. Behovet for personale der kan udføre endoskopi vil blive yderligere forstærket hvis der tages skridt til indførelse af screeningsprogram, idet patienter, som får påvist blod i afføringen ved en screeningstest, efterfølgende skal udredes med skopi.

Med hensyn til behandling, foreligger der retningslinier for behandling af tarmkræft, udgivet af Dansk Kirurgisk Selskab i 1998. Behandlingen baseres på en stadieinddeling, hvorved behandlingen kan skræddersyes til den enkelte patient. Dette kræver bl.a. tilgang til ultralydundersøgelse af endetarmen (dette findes i øjeblikket kun i nogle af Danmarks amter), en kirurg med dokumenteret interesse for tarmkræftkirurgi, en erfaren patolog og endelig samarbejde med onkolog med erfaring inden for både strålebehandling og kemoterapi.

Strålebehandling forud for operationen har hidtil ikke været anvendt konsekvent i Danmark ved fastsiddende endetarmskræft, selvom der er undersøgelser der tyder på, at 37-75% af disse svulster kan fjernes radikalt efter strålebehandling – ligesom frekvensen af patienter, der får stomi, samt risikoen for tilbagefald af sygdommen nedsættes.

Det anbefales videre, at kræftkirurgi i højere grad, end det nu er tilfældet i Danmark, betragtes som en ekspertfunktion, da det er sandsynliggjort, at bl.a. risikoen for komplikationer i form af hul på tarmen, er afhængig af den enkelte kirurgs uddannelse. En dansk undersøgelse har demonstreret lavere risiko for hul på tarmen efter kirurgi for endetarmskræft på afdelinger med få kirurger, der udførte dette indgreb og derfor havde større operativ erfaring.

En aktuel svensk undersøgelse tyder på, at risikoen for tilbagefald lokalt af endetarmskræft kan nedsættes ved etablering af et colorectalt team. I dag må det kræves, at kirurger, som skal behandle endetarmskræft, behersker den såkaldte TME-teknik (total mesorektal escision). Denne teknik har vist sig at reducere risikoen for lokal tilbagefald af sygdommen.

Med hensyn til efterbehandlingen er der evidens for, at adjuverende kemoterapi til patienter med spredning til de lokale lymfekirtler øger 5-års overlevelsen med ca 35%. Dette er nu standardtilbud de fleste steder. Palliativ kemoterapi til patienter med fjernspredning forlænger det symptomfri interval, og overlevelsen forlænges ca 6 måneder.

En landsdækkende database for tarmkræft vil være af afgørende betydning for kvalitetssikringen af behandlingen herhjemme, og vil samtidig være nødvendig for gennemførelse af den kliniske forskning, som i de fleste tilfælde kræver så store patientmaterialer, at alle Danmarks patienter må involveres, ofte i samarbejde med udlandet.

Med hensyn til rehabilitering bør stomiterapeuter være tilgængelige for alle stomiopererede, og have nær tilknytning til den kirurgiske afdeling.

Forskning og Medicinsk Teknologivurdering.
Fra faglig side fremføres, at der især er et behov for at undersøge mulighederne for at implementere screening for tarmkræft i befolkningen med aldersbetinget risiko (patientgruppen over 50 år), da det i øjeblikket er den strategi, som synes at kunne reducere dødeligheden af sygdommen mest. Der foreligger et udarbejdet forslag incl. medicinsk teknologivurdering af et sådant forsøg i ét eller to amter.

Der er videre behov for forskning vedrørende såvel nyere som kendte diagnostiske metoder (tumormarkører, virtuel kolonoskopi (spiral CT-scanning)) og behandling (kemoterapi, genterapi) med henblik på at bedre behandlingsmulighederne for patienter der rammes af tarmkræft i årene fremover.

7.4 Kræft i blærehalskirtlen (prostatacancer)


Forekomst.
Den årlige forekomst af nye tilfælde (incidensen) af prostatacancer er i Danmark 1500. Incidensen er lavere end i de nordiske nabolande, og i andre vesteuropæiske lande. Dødeligheden af sygdommen er imidlertid den samme, hvilket må tages som udtryk for, at der i vores nabolande gøres en større indsats med henblik på tidlig diagnostik af prostatacancer, uden at dette dog tilsyneladende har en effekt på forløbet, i form af en nedsættelse af dødeligheden.
Sygdommen forekommer kun hos mænd og diagnosticeres overvejende hos ældre mænd, idet forekomsten af prostatacancer før 50 års alderen er sjælden. Der forventes en stigende incidens med en årlig øgning på mellem 1,2 og 2 %, delvis på grund af en øget andel af ældre mænd i befolkningen og delvis på grund af en øget diagnostisk aktivitet.

900-950 mænd dør af prostatacancer årligt, dødeligheden er relateret til sygdommens stadium, og der er en betydelig overdødelighed hos patienter med prostatacancer. Overdødeligheden er betydelig også mange år efter diagnosen. Totalt dør ca. 60% af patienterne med prostatacancer af sygdommen.

Forebyggende foranstaltninger.
Sygdommens årsager kendes ikke. Der er ikke påvist sammenhæng mellem prostatacancer og rygevaner, alkoholindtagelse, motion, erhverv, hormonelle faktorer eller seksuel aktivitet. Der er således ingen basis for at iværksætte primær forebyggelse.

Mulighed for tidlig diagnose, herunder screening.
De symptomer, som hyppigst fører patienter med prostatacancer til læge, er vandladningsproblemer, blod i urinen, gentagne blærebetændelser, smerter eller generelle symptomer såsom træthed, vægttab og blodmangel. Ved obduktionsstudier har man set en høj forekomst af latent prostatacancer (d.v.s. prostatacancer, som ikke har ført personen til læge før han døde, og som ikke er relateret til dødsårsagen), og den del af patienter, som har eller får en klinisk manifest sygdom udgør kun en mindre del i forhold til dem, som har latent cancer. Prostatacancer i et tidligt stadie kan ofte påvises ved en blodprøve (forhøjet prostataspecifikt antigen), eller ved at lægen føler på prostatakirtlen med en finger i endetarmen (rektal eksploration).

Disse metoder ville kunne anvendes som screening, men i screeningsundersøgelser, som er foregået uden for Danmark, har man beregnet en risiko for overdiagnostik på ca. 10-15%. Overdiagnostik leder også til en risiko for overbehandling, med samme frekvens. Videnskabeligt veldesignede screeningsforsøg er igangværende i Sverige, Holland, Belgien og Storbritannien. Der er enighed blandt danske urologer og onkologer om, at almen screening for prostatacancer ikke er motiveret for øjeblikket. Dette var også konklusionen ved en nylig norsk MTV gennemgang af den foreliggende internationale evidens.

Organisering af behandlingsaktiviteten og de opnåede resultater.
Prostatacancer har et relativt langt forløb, selv ubehandlet. Behovet for behandling af patienter med prostatacancer er relateret til sygdommens stadium, patientens almene helbredstilstand og patientens forventede resterende livslængde. På diagnosetidspunktet er ca. halvdelen af prostatacancerpatienterne i tidligt stadium, hvor sygdommen er lokaliseret til prostatakirtlen. En række patienter har et langt sygdomsforløb uden symptomer. Denne viden skal afvejes overfor , at mange patienter udvikler meget generende symptomer efter radikal prostatektomi eller efter lokal strålebehandling med indførelse af radioaktive strålekilder i vævet nær kræftsvulsten - såkaldt brakyterapi. Beslutningen om prostatacancerbehandling tages derfor efter nøje overvejelser af de forventede behandlingseffekter i forhold til de forventede bivirkninger af behandlingen.

Behandlingen omfatter operation, strålebehandling eller medicinsk behandling, samt kombinationer heraf. Ca. 10% af alle nydiagnosticerede patienter kan tilbydes en potentielt helbredende behandling for tidlig sygdom. Behandlingen kan foretages enten kirurgisk (radikal prostatatektomi), hvor blærehalskirtlen fjernes, eller ved strålebehandling (ekstern stråleterapi med højvoltsterapi eller brakyterapi, hvor radioaktive kilder indføres i selve blærehalskirtlen med henblik på at forhindre svulstens udvikling). Radikal prostatatektomi er en højt specialiseret funktion, som foretages på tre urologiske landsdelsafdelinger i henhold til Sundhedsstyrelsens Vejledning om Specialeplanlægning og lands- landsdelsfunktioner. Strålebehandling tilbydes ved landets strålebehandlingscentre, samt på onkologisk afdeling i Vejle.

Der foreligger publicerede data vedrørende resultaterne af effekten af behandlingen, som viser, at operation mindsker cancerbyrden mere end strålebehandling, og den forventede sygdomsspecifikke overlevelse er efter 10 år for de opererede patienters vedkommende 90% og efter strålebehandling ca. 75%.

Patienter med lokaliseret sygdom, som på grund af alder eller manglende symptomer ikke ønsker at modtage tilbud om potentielt helbredende behandling, har en 10 år sygdomsspecifik overlevelse på ca. 85%. Her skal det dog tages i betragtning, at det drejer sig om ældre patienter, som i mange tilfælde dør inden for 10 år efter diagnosen på grund af konkurrerende dødsårsager.

Patienter, hos hvem sygdommen har spredt sig uden for prostatakirtlen har oftest generende symptomer. Sygdommen kan i et vist omfang stilles i bero (men ikke fjernes) ved, at virkningen af det mandlige kønshormon hæmmes, enten ved kirurgisk kastration eller ved medicinsk antiandrogen behandling. Sådanne patienter følges på alle landets urologiske/ kirurgiske afdelinger. Når sygdommen er spredt uden for prostata er gennemsnitslevealderen under behandling ca. 3 år, dog med meget stor spredning.

Rehabiliteringsmuligheder.
Symptomerne på prostatacancer omfatter hos mange patienter vandladningsgener, enten i form af problemer med at komme af med vandet, eller i form af inkontinens. Patienterne har ofte stort behov for hjælpemidler til at håndtere disse symptomer i dagligdagen, og derfor behov for tætte kontakter med enten urolog, uroterapeut eller fysioterapeut med speciel interesse for de nedre urinvejssygdomme.

Behandlingen af prostatacancer medfører ofte impotens. Behandling af dette er muligt i visse tilfælde. Udredning og behandling bør foretages af urologisk/andrologisk skolet sundhedspersonale, dels læger, dels specielt uddannede sygeplejersker. I visse tilfælde kan psykologhjælp være nødvendig. Der er etableret en landsdækkende patientstøtteforening under Kræftens Bekæmpelse.

Generelt set er prostatacancerpatienter ofte gamle og urolige for sygdommens udvikling, og det er ikke ualmindeligt at patienterne har depressioner og angst. De søger og behøver derfor hyppige kontakter med sundhedspersonale med indsigt i alle sygdommens aspekter. Muligheden for at tilgodese patienternes behov varierer meget fra sygehus til sygehus.

Pallierende behandling.
Patienter med fremskreden prostatacancer er ofte plaget af smerter. Hertil kommer påvirkning af vandladningsfunktion og nyrefunktion. Palliation omfatter såvel kirurgi med aflastning af blære og nyre, strålebehandling til smertefulde døtresvulster (metastaser) i skelettet og medicinsk smertestillende behandling omfattende såvel tablet og injektionsbehandling som anlæggelse af epiduralkatheter (indsprøjtning af smertestillende medicin nær rygmarven). Palliativ kirurgisk og medicinsk behandling foregår ved alle afdelinger, som tager sig af patienter med prostatacancer. Strålebehandling af smertefulde metastaser kan foregå på alle landets strålebehandlingsafdelinger.

Rehabilitering og palliation er væsentlige elementer i behandlingen af patienter med prostatacancer. Der er i Sverige etableret sygeplejerskebemandede ambulatorier for prostatacancerpatienter med henblik på at yde en god kvalitet og omkostningseffektiv behandling af patienter i sene stadier af sygdommen, hvor der er spredning udenfor blærehalskirtlen, og fra faglig side anbefales indførelse af lignende ordninger i Danmark.

Evidens for ændrede tiltag i relation til forebyggelse, tidlig diagnostik og behandling, rehabilitering og palliation.
Der er i øjeblikket ikke evidens for at foreslå en forebyggende indsats. Data fra igangværende studier om screening er præliminære, men tyder på, at screening ville betyde at flere patienter diagnosticeres i et tidligt stadium, hvor kurativ behandling (med henblik på helbredelse for sygdomme) er mulig. Der foreligger dog ikke data, som viser at indførelse af screening kan sænke dødeligheden af sygdommen, formentlig fordi det er vanskeligt at udvælge de patienter, som vil have gavn af et tilbud om tidlig radikal behandling. I USA er der gennemført omfattende screeningsvirksomhed, og her har man kunnet observere en mindskning i både incidens og dødelighed af prostatacancer, men det er uklart om der er en sammenhæng.

Kirurgisk behandling med radikal prostatatektomi er herhjemme fortsat et udviklingsområde på lands- landsdelsniveau. Behandlingen bør holdes på få hænder, og der stilles store krav til patientinformation og til den løbende opgørelse af behandlingsresultater (kvalitetssikring).

Behov for forskning.
Trods mulighed for at opspore tidlig sygdom, savnes prognostiske faktorer, der kan udpege de patienter, der bør tilbydes kurativt intenderet behandling (radikal operation eller strålebehandling) med henblik på helbredelse for sygdommen. Der er således behov for at udvikle prognostiske markører til diagnostik og monitorering. Dette kunne skabe mulighed for, at patienter med høj risiko for et rapidt dødeligt forløb, tidligt kunne tilbydes radikal terapi, samtidig med at de øvrige patienter, med relativt benigne tumorer med et langt symptomfrit forløb, kunne følges med henblik på, om der senere i forløbet skulle være indikation for at tilbyde radikal terapi.

Der er endvidere behov for at udvikle behandlingsmetoderne, således at komplikationerne minimeres med bevaret eller forbedret behandlingseffektivitet. Der henvises i øvrigt til betænkning fra arbejdsgruppe under Dansk Uroonkologisk udvalg, publiceret som en klaringsrapport til Ugeskrift for Læger nr. 4 i 1999.

7.5 Kræft i urinblæren (blærecancer)

Forekomst.
I Danmark indberettes årligt ca. 1600 nye tilfælde af blærekræft til Cancerregisteret, ratio mellem mænd og kvinder er 3:1. Incidensen har været stigende frem til 1980´erne, men er senere stagneret. Blærekræft er sjælden før 40 års alderen, men herefter stiger forekomsten med alderen.
Sammenligninger med forekomsten af blærecancer i udenlandske opgørelser vanskeliggøres af, at der ikke er fuld enighed om hvilke forandringer i blærens slimhinde, der skal registreres som kræft, og hvad der skal registreres som forstadier eller godartede forandringer. Med den danske registreringspraksis er ca. 50% af de indberettede blærecancertilfælde ondartet forløbende ("invasive"), hvorimod resten repræsenterer godartede forandringer. Også blandt de patienter der præsenterer sig med godartede forandringer, er der imidlertid mange (i visse opgørelser helt op til 2/3), der med tiden udvikler invasiv sygdom.

Forebyggende foranstaltninger.
Tobaksrygning angives at være skyld i op mod halvdelen af tilfældene af blærekræft, og således en betydelig årsag til den hyppigere forekomst hos mænd. Effekten af tobaksrygning er tidsforskudt, idet blærekræft udvikler sig langsomt, formentlig over 20-30 år. Nedsættelse af befolkningens tobaksforbrug vil således på langt sigt nedsætte forekomsten af blærekræft.

Arbejdere i farvestofindustrien, gummiindustrien samt læder- og skindindustrien har især tidligere haft en øget risko, idet de i arbejdsmiljøet blev udsat for såkaldte aromatiske aminer. Denne risiko er imidlertid herhjemme mindsket ved arbejdsmedicinske tiltag.

Mulighed for tidlig diagnose og screening.
Patienter med blærekræft har ofte blod i urinen, og det er sædvanligvis dette symptom, der fører dem til læge. Andre symptomer er gener, som man også ser ved blærebetændelse, d.v.s. hyppig eller smertefuld vandladning. Diagnosen blærekræft kan kun stilles ved en kikkertundersøgelse gennem urinrøret (cystoskopi). Der findes ingen velegnet screeningsmetode.

Organisering af behandlingsaktiviteten.
Behandlingsaktiviteten er relateret til, hvorvidt det drejer sig om en ikke-invasiv ("godartet") eller en invasiv ("ondartet") svulst. Dette vurderes ved den cystoskopiske undersøgelse, og ved patologisk anatomiske mikroskopi-undersøgelser dels af vævsprøver fra svulsten, dels af overfladeceller, som afstødes fra svulsten, og som kan opsamles fra urinprøver.

Behandlingen af patienter med godartet svulst omfatter regelmæssige cystoskopier med evt. fjernelse og undersøgelse af nytikomne svulster. I visse tilfælde gennemføres endvidere lokal medicinsk behandling (blæreskylning med immunmodulerende medicin (BCG)). Behandling af patienter med ondartede svulster omfatter som hovedregel mere omfattende kirurgisk behandling i kombination med andre tiltag, og foregår derfor sædvanligvis på urologiske lands- og landsdelsafdelinger, hvor man har mulighed for et tæt samarbejde med den onkologiske specialafdeling. På de grenspecialiserede urologiske afdelinger er det sædvanligvis de samme læger, d.v.s. teams af urologer i samarbejde med onkologer, der varetager behandlingen af patienter med ondartet blærekræft. Behandlingen hviler således på relativt få hænder.

Resultaterne af behandlingen i form af overlevelse afhænger af blærekræftens stadium, svulstens type (bedømt ved den patologisk-anatomiske undersøgelse) samt af, hvorvidt der på diagnosetidspunktet er spredning af sygdommen til lymfekirtler eller andre organer. Således er 5 års overlevelsen for patienter med godartede blæretumorer næsten som baggrundsbefolkningens, overlevelsen for patienter med bindevævsinvasive tumorer er 80-90%, mens overlevelsen for patienter, hos hvem svulsten er vokset ind i blærens muskellag, er 30-70%, alt efter hvor dybt tumor er vokset ned. Patienter, hvor svulsten er vokset ud til andre bækkenorganer eller til bækkenvæggen, har en 5 års overlevelse på mindre end 10%.

Behandlingsresultaterne er ikke drastisk forbedrede gennem de senere år, men strålebehandlingen er forbedret, således at patienternes behandlingsrelaterede gener heraf er mindsket. Endvidere er dødeligheden i forbindelse med kirurgisk fjernelse af urinblæren faldet fra ca. 10% til 1%, og den kirurgiske behandling er gennem de sidste 10-12 år ændret med øget mulighed for forskellige typer af urinafledninger (urostomier) og egentlige blæresubstitutioner.

Rehabiliteringsmuligheder.
Det drejer sig især om patienter, der gennemgår det mutilerende indgreb det er at få fjernet urinblæren og omgivende organer. Det drejer sig årligt om godt 250 personer på landsplan. Disse patienter har ofte behov for forskellige former for rehabilitering og hjælpemidler, samt oplæring i urostomipleje eller katheteranlæggelse. Denne oplæring varetages af hospitalstilknyttede specialuddannede stomisygeplejersker, som i dag findes i næsten alle amter, samt i større eller mindre udstrækning af den kommunale hjemmeplejeordning. En lille del af de opererede patienter vil også have behov for egentlig bandagisthjælp, på grund af at der i det kirurgiske efterforløb udvikler sig større brokdannelser i operationsarret. Der synes i dag at være forskellig praksis vedrørende tildeling og finansiering af hjælpemidler mellem de forskellige kommuner.

Bortoperation af urinblæren og de nærliggende organer medfører en betydelig ændring i patienternes liv med hensyn til seksualfunktionen. Derfor er tilbuddet om operation altid ledsaget af megen information. Den rehabilitering der kan ydes i seksuel henseende, omfatter sædvanligvis kun mandlige patienter. Impotens kan således ofte afhjælpes med injektionsbehandling, eventuelt med tabletbehandling.

En vis del af patienterne har i efterforløbet behov for psykiatrisk eller psykologisk hjælp. Denne hjælp kan være omkostningstung for patienterne i den udstrækning Kræftens Bekæmpelse ikke træder til med tilbud om psykologhjælp og støttegrupper.

Pallierende behandling.
Pallierende behandling består hovedsageligt af smertebehandling, som omfatter medicinsk behandling, herunder behandling med kemoterapi, hvorved der kan opnås levetidsforlængelse på gennemsnitligt ca 6 måneder hos patienter med lokalt avanceret eller metastatisk blærecancer. Hertil kommer pallierende strålebehandling. Nogle patienter har også behov for, at blødning fra kræftsvulsten i blæren behandles (hæmostaserende behandling). Hæmostaserende strålebehandling kommer på tale i de tilfælde, hvor behandling gennem urinrøret (transurethral behandling) er utilstrækkelig til at standse en blødning.

De pallierende foranstaltninger foregår i vid udstrækning på de urologiske lands- og landsdelsafdelinger, hvor man har mulighed for et tæt samarbejde med den onkologiske specialafdeling. Smertebehandling foregår også på centralsygehusniveau, og i en vis udstrækning i almen praksis.

Evidens for ændrede tiltag.
Med henblik på tidligere diagnostik bør det klargøres over for befolkningen, at blod i urinen er et faresignal, som bør føre patienten til læge. Endvidere bør patienter med blærecancer tidligt henvises til vurdering og behandling på de urologiske lands- og landsdelsafdelinger, hvor man har mulighed for et tæt samarbejde med den onkologiske specialafdeling. Der henvises i den forbindelse til klaringsrapport vedrørende urinblæretumorer, publiceret i Ugeskrift for Læger i 1997 (159, suppl. nr. 1).

Med hensyn til rehabilitering og palliation er der generelt behov for større opmærksomhed og lettere tilgængelighed til terapi med henblik på at øge patienternes livskvalitet.

Behov for forskning.
Der er behov for udvikling af tumormarkører til tidlig diagnostik af blærekræft og til hjælp til at "skræddersy" kontrollen af patienter, der tidligere har udviklet blæretumorer. I den forbindelse vil et større kendskab til sygdommens molekylærbiologi og den humane arvemasse formentlig kunne bidrage til, at man kan udskille specifikke risikogrupper, og på den måde differentiere behandlingsindsatsen.

Der er endvidere behov for forskning med henblik på at perfektionere den kirurgiske og stråleterapeutiske behandling af invasiv blærekræft. Kurativt intenderet strålebehandling og kirurgisk fjernelse af urinblæren med henblik på at helbrede patienten er etablerede behandlinger, ligesom kemoterapiens rolle i den palliative behandling er velbelyst. Det forhold, at ca. 50% af patienter, der har fået foretaget fjernelse af blæren, alligevel dør af dissemineret sygdom, påpeger imidlertid behovet for forskning i systemisk kemoterapeutisk behandling. Det skal i den forbindelse nævnes, at kemoterapi med nye stofkombinationer i protokollerede forsøg har vist lovende resultater.

 

7.6 Kræft i de kvindelige kønsorganer (de gynækologiske cancersygdomme: æggestokskræft, livmoderkræft og livmoderhalskræft)

Forekomst.
Æggestokskræft (ovariecancer).
Ca. 600 tilfælde om året. Æggestokskræft er sjælden før 30 års alderen, men forekomsten stiger jævnt frem til 60 års alderen, hvorefter forekomsten er nogenlunde stabil. Der har været et ret stabilt antal kvinder med æggestokskræft gennem de senere år.

Livmoderkræft (cancer uteri).
Ca. 600 tilfælde om året. Der er kun få tilfælde før 45 års alderen, men forekomsten stiger med alderen og når et maximum i aldersgruppen omkring 65 år. Der har været et stabilt antal kvinder med livmoderkræft gennem mange år.

Livmoderhalskræft (cancer colli uteri).
Ca. 500 tilfælde om året. Sygdommen er sjælden før 25 års alderen, men optræder i øvrigt i yngre aldersklasser, end de andre gynækologiske kræftformer. Forekomsten er hyppigst blandt 55-65 årige. Der har været en halvering af forekomsten siden 1965.

Forebyggelse.
Æggestokskræft.
Årsagerne til æggestokskræft er i mindre end 10% af tilfældende arveligt betinget, hvorimod årsagen i 90-95% af tilfældene ikke er kendte. Der er opgørelser der tyder på at anvendelse af P-piller og hormonsubstitution efter overgangsalderen nedsætter risikoen for denne kræftform.

Livmoderkræft.
Risikoen for sygdom er let øget hos overvægtige kvinder, kvinder med diabetes og kvinder med forhøjet blodtryk. Endvidere indebærer hormonsubstitutionsterapi med østrogen alene (d.v.s. uden samtidig gestagenbehandling – kombinationsbehandling) en betydeligt øget risiko for livmoderkræft.

Livmoderhalskræft
Sygdommen skyldes formentlig en kronisk infektion med et virus, der overføres seksuelt. Infektion med dette virus kan give kønsvorter (condylomer) men kan også være helt uden symptomer. Sygdommen kan således forebygges med brug af barrieremetoder som antikonception, ved sen seksuel debut og ved ingen/få seksualpartnere.

Screening.
Æggestokskræft.
Internationalt foregår der i øjeblikket to meget store randomiserede kontrollerede undersøgelser med henblik på, om ultralydscanning er en velegnet screeningsmetode. Der er således ikke i øjeblikket belæg for at tilråde screening af almen befolkningen.

Livmoderkræft.
Der findes ingen velegnede screeningsmetoder.

Livmoderhalskræft.
Der foreligger en velegnet screeningsmetode, baseret på cytologisk (mikroskopisk) undersøgelse af celleprøve fra livmoderhalsen (smear), og Sundhedsstyrelsens anbefaling er bl.a. at prøven tilbydes hvert 3. år til kvinder i aldersgruppen 23-59 år, og at selve prøvetagningen foregår ved de praktiserende læger. Der er etableret screeningsprogrammer i alle amter, men Sundhedsstyrelsens anbefaling vedrørende bl.a. aldersgruppen er i varierende grad fulgt i den lokale tilrettelæggelse. Endvidere viser en rundspørge til amterne, at op imod halvdelen af alle smear foretages uden for screeningsprogrammet. Der synes således i meget høj grad at være mulighed for at optimere programmerne, f.eks. således at der kunne opnås en større dækningsgrad for de anvendte ressourcer.

Organisering af behandlingsaktivitet og resultater.
Æggestokskræft.
Denne kræftform giver kun meget sparsomme symptomer i de tidlige stadier, og ofte søger patienterne først læge, når svulsten er så stor at den giver symptomer i form af spænding eller udspiling af maven. Andre symptomer kan være hyppige vandladninger, blødningsforstyrrelser, smerter eller vægttab. På diagnosetidspunktet har ca. 70% af patienterne spredning af kræften til den øvre del af bughulen, eller endog spredning til lever eller uden for bughulen. Dette er en medvirkende årsag til at sygdommen har en særdeles dårlig prognose.

Diagnostik af ovariecancer foregår primært med ultralydscanning, dels via de gynækologiske, i enkelte tilfælde via kirurgiske afdelinger. Den primære behandling er operation, der foregår på de gynækologiske afdelinger, og i enkelte tilfælde på de kirurgiske afdelinger. Patienterne med svulster, der ved patologisk anatomisk undersøgelse bedømmes som aggressive (lavt differentierede), eller med tegn på spredning, henvises til onkologiske afdelinger til postoperativ kemoterapi. For de operable tilfælde er effekten af kemoterapi ikke bevist, men for de avancerede tilfælde, er der i store kontrollerede undersøgelser vist en effekt af kemoterapeutisk behandling på overlevelsestiden.

Samtidig med etableringen af en tværfaglig lægelig interessegruppe vedrørende æggestokskræft (DACOVA) er der sket en forbedring i overlevelsen af patienter med æggestokskræft. Dette skyldes såvel en forbedret kirurgisk som ikke kirurgisk behandlingsindsats. Prognosen for patienter med æggestokskræft er imidlertid dårligere herhjemme end i vores nabolande, idet den samlede 5 års alderskorrigerede overlevelse er: Danmark: 26,3%, Finland: 29,9%, Sverige: 39,2% og Norge: 32,6%.

Stadiefordelingen på diagnosetidspunktet er i Danmark som i de andre lande, og den postoperative behandling i Danmark synes at være sammenlignelig med den tilsvarende behandling i andre lande, idet den kemoterapeutiske standardbehandling i dag er baseret på carboplatin og taxol. Der er næppe heller forskel på registreringsmetoder, ligesom der i de refererede tal er taget hensyn til forskelle i livsstilsfaktorer, såsom tobaksforbrug, alkoholforbrug etc, i den udstrækning en sådan korrektion kan foretages.

Livmoderkræft.
Denne sygdom viser sig hyppigst ved vaginalblødning hos kvinder efter overgangsalderen. Diagnosen stilles ved udtagning af vævsprøve fra livmoderslimhinden, enten hos praktiserende gynækolog, eller på gynækologisk afdeling. Behandlingen er operation. Denne foregår på de gynækologiske afdelinger, og i enkelte tilfælde på kirurgiske afdelinger. Efter operation henvises ca. 1/3 af patienterne, der vurderes at være i højrisiko, til strålebehandling på de onkologiske centre, samt Vejle. I øjeblikket undersøges effekten af kemoterapi til en udvalgt højrisikogruppe. Udarbejdelse og implementering af retningslinier for livmoderkræftbehandling er i Danmark organiseret via en tværfaglig lægelig interessegruppe (DEMCA). 5 års overlevelsen er ca. 85%.

Livmoderhalskræft.
Forstadierne af sygdommen giver ingen symptomer. Ved de tidlige stadier kan der være symptomer som blødning efter samleje og udflåd. Ved fremskreden sygdom kan der være smerter og vandladnings eller afføringssymptomer. Som tidligere anført, er der nu indført screening for sygdommens forstadier i alle landets amter, og kvinder, hos hvem der konstateres forstadier til sygdommen ("celleforandringer"), tilbydes kontrol ved gynækologisk speciallæge eller på specialafdeling. Ved vedvarende celleforandringer kan der udføres et såkaldt keglesnit (conisatio cervicis uteri), således at sygdommen hindres i at udvikle sig. Diagnose af livmoderhalskræft foregår ved kikkertundersøgelse og vævsprøvetagning fra livmoderhalsen (kolposkopi).

Ved tidlige stadier af sygdommen tilbydes operation, enten alene fjernelse af livmoderen – denne operation foregår på alle gynækologiske afdelinger – eller en mere omfattende operation (radikal hysterektomi med pelvin lymfeglandelexairese). Denne mere omfattende operation foregår på de subspecialiserede gynækologiske afdelinger. Patienter med mere fremskreden sygdom behandles med højvoltsstrålebehandling på de onkologiske centerafdelinger, samt Vejle. Behandlingen er for nogle afdelingers vedkommende organiseret i Nordisk Cervixcancer Studiegruppe (NOCECA), der udfører en stor prospektiv undersøgelse. 5 års overlevelsen for patienter med livmoderhalskræft er ca. 65%.

Rehabilitering.
Der er ikke etableret egentlige rehabiliteringsprogrammer for de behandlede patienter. En del patienter i de yngre aldersgrupper vender tilbage til normal arbejdsstituation. Der er for mange patienter brug for at der tilbydes sexologisk rådgivning. Enkelte patienter udvikler efter omfattende kirurgi og strålebehandling hæmmet lymfedrænage fra underkroppen, og kan derfor udvikle hævelser (lymfødem) af ben og underliv, og kan i den forbindelse have behov for fysioterapeutisk behandling.

Palliativ behandling.
Denne kan omfatte operation, strålebehandling, hormonterapi, og kemoterapi. Der henvises til det generelle afsnit. Pallierende behandling af patienter med gynækologisk cancer gives på en række afdelinger med forskellig specialetilknytning.

Evidens for ændrede tiltag.
Æggestokskræft.
Æggestokskræft kan kun sjældent opereres radikalt, men der er evidens for, at patienter, der har lille tumorrest efter operation, har en bedre overlevelse, end patienter, der har stor tumorrest. Det tilrådes derfor, at den primære operation for ovariecancer centraliseres, således at der bliver et tilstrækkeligt stort patientunderlag til, at operatørerne kan opnå den fornødne erfaring med tumorreducerende kirurgi. Et befolkningsunderlag på 250.000-500.000 mennesker vil give et patientunderlag på 25-50 nye patienter årligt, hvilket anses for tilstrækkeligt for en sådan centraliseret funktion.

Dette kan give basis for at der opbygges multidisciplinært tværfagligt samarbejde på ekspertniveau, omfattende kirurgisk, onkologisk og patologisk ekspertise, samt et formaliseret samarbejde med øvrige kirurgiske specialer.

Livmoderkræft.
Fra faglig side foreslås generelt, at den operative behandling centraliseres, således at der er et tilstrækkeligt patientgrundlag, mindst svarende til et befolkningsunderlag på 250.000 personer.

Livmoderhalskræft.
De patienter, der kan tilbydes omfattende operativ behandling i form af radikal hysterektomi med pelvin glandelexairese, bør behandles på de 5 centergynækologiske afdelinger med landsdelsfunktion. Endvidere bør strålebehandlingen optimeres på de onkologiske centre og Vejle, og måske kombineres med kemoterapi.

Forskningsinitiativer.
Der er både i vest- og øst-danmark i ret betydeligt omfang opbygget databaser vedrørende effekten af behandlingen af de gynækologiske cancersygdomme. Disse databaser er dels beliggende ved det gynækologisk onkologiske sekretariat i Odense, og dels på de onkologiske centerafdelinger på Amtssygehuset i Herlev og på Rigshospitalet.

Oprettelse og drift af sådanne databaser blev tidligere i et vist omfang støttet af Kræftens Bekæmpelse, men denne støtter ikke længere rutinefunktioner, idet man mener at sådanne hører hjemme under amterne. Der er derfor behov for økonomisk støtte til videreførelse, udbygning og sammenkøring med henblik på at udnytte den eksisterende fond af viden til kvalitetssikring og -udvikling.

7.7 Modermærkekræft (malignt melanom)

Forekomst
Der konstateres i disse år mere end 900 tilfælde af modermærkekræft om året i Danmark. Globalt set har forekomsten været jævnt og ret kraftigt stigende i lande med kaukasisk befolkning. I Danmark har der således været konstateret en jævn stigning siden Cancerregisteret startede sine registreringer tilbage i 1943. Stigningen er 5 - 8 % om året, svarende til en fordobling af antallet af ramte hvert 15. år. I visse lande, der har en endnu højere forekomst af modermærkekræft end Danmark ( Skotland, Australien ) har der i de senere år været en lidt mindre relativ stigning i forekomsten, formentlig i forbindelse med en øget forebyggende indsats. Selv om en lignende forebyggende indsats kunne iværksættes herhjemme, ville der dog på baggrund af de allerede eksponerede fortsat være tale om en kræftsygdom, der antalsmæssigt vil være i markant stigning i årene fremover.

Modermærkekræft ses lidt hyppigere hos kvinder end hos mænd og forekommer helt ned til 15 års alderen, men ses hyppigst hos 40 - 75 årige. Det er altså en kræftsygdom, der rammer relativt unge mennesker. Det er kendt, at solskoldning i barnealderen og familiær disposition, mennesker med meget lys hud, fregnede mennesker og mennesker med mange skønhedspletter har forhøjet risiko for at pådrage sig modermærkekræft.

Forebyggende foranstaltninger
Forebyggelse bygger på en indsats mod de kendte risikofaktorer: Undgå udsættelse for ultraviolet bestråling fra solen og især undgå solskoldningsepisoder i barndommen. Solbeskyttelse bør primært omfatte nedsat eksposition i form af ophold i skyggen eller indendørs i middagstimerne på dage med klart solskin om sommeren, og tildækning af huden, idet værdien af anvendelse af cremer med solbeskyttelsesfaktorer, der kan forhindre solskoldning er omdiskuteret. Der er undersøgelser, der tyder på, at anvendelse af sådanne cremer ikke beskytter mod udvikling af malignt melanom.

Med hensyn til tilrettelæggelse af oplysningskampagner viser adskillige undersøgelser, at oplysning om risikoen ved at blive udsat for høj intensiv ultraviolet bestråling, herunder solskoldning, og samtidig undervisning i metoder til lysbeskyttelse, er mest effektivt. Sundhedsstyrelsen har i 1998 udarbejdet en fireårig strategi for forebyggelse af modermærkekræft, der bl.a. omfatter hyppige spots i medierne i forårssæsonen med oplysning om konsekvenserne af soludsættelse, målrettet mod de 15-25 årige.

Mulighed for tidlig diagnose, herunder screening.
Malignt melanom udgår fra pigmentdannende celler, der især findes i huden, som jo er tilgængelig for inspektion. Malignt melanom kan dog også opstå i f. eks. øjet. Hyppigst ses malignt melanom på ryg, skuldre og underben. Malignt melanom har almindeligvis en langsom primær overfladisk vækstfase, hvor melanomet breder sig i overhuden. I tidligt stadium viser melanomet sig som et brunt til sortbrunt modermærke, iblandt lidt blåligt. Det karakteriseres ved at være ujævnt i kanten i grænsen mod den omgivende normale hud, eller ved at være ujævnt i farven. I senere stadier kan der være udløbere, sår, skorper eller rødme omkring modermærket, og der kan være let irritation eller kløe. Det kan ligne en klemmelus under en negl. Patienter med pigmenterede læsioner, hvor der er mistanke om ændring, bør vurderes af en trænet læge. Dermatologer og plastikkirurger har en særlig træning i at differentiere mellem benigne og maligne pigmenterede læsioner.

Helbredelsesmulighederne er afhængige af, hvor meget det maligne melanom har nået at vokse ned i læderhuden, d.v.s. hvor tykt melanomet er. Erfaringer fra Skotland har vist, at et uddannelsesprogram rettet til befolkningen blev efterfulgt af en ændring i fordelingen af de maligne melanomer, der blev påvist, idet antallet af tynde melanomer med en god prognose steg fra 38 % til 62 %, mens antallet af meget tykke melanomer med en dårlig prognose faldt fra 34 % til 15 %.

Der er i øjeblikket ikke evidens, der kan begrunde en undersøgelse af mulighederne for at etablere egentlig screening for sygdommen i hele befolkningen, men der er belæg for at veldefinerede risikogrupper tilbydes regelmæssige kontrolundersøgelser. Særlige undergrupper af patienter med mange pigmenterede læsioner kontrolleres således hos dermatologer m.h.p. malign udvikling.

Tilrettelæggelse af behandlingsaktiviteten og de opnåede resultater ved indsatsen
Behandlingen af malignt melanom er primært kirurgisk, idet melanomet og den omkringliggende hud og det underliggende fedtvæv fjernes. Da indgrebene i huden ofte er relativt omfattende og ofte kræver kirurgisk rekonstruktion for at ende med et godt kosmetisk resultat, varetages denne kirurgiske behandling fra 75 - 80 % vedkommende af landets plastikkirurgiske afdelinger. De resterende tilfælde behandles af dermatologer og ortopædkirurger med særlig interesse for disse patienter. Behandlingsresultaterne har siden 1983 været registreret i en database styret af Den Danske Melanomgruppe ( DMG ). Baseret på resultater fra denne database og fra internationale publikationer har man løbende kunnet revidere omfanget af det kirurgiske indgreb, idet resultater har vist, at det er forsvarligt ved tumorer £ 2 mm i tykkelse at fjerne mindre af det omgivende væv, end det tidligere var kutyme. Dette leder nu til mere kosmetisk acceptable resultater for patienterne og kortere behandlingsforløb.

Endvidere ses der nu en øget opmærksomhed på sygdommen, således at der i dag diagnosticeres flere tynde maligne melanomer med det resultat, at patienterne har en bedre prognose for de patienter, der rammes af sygdommen. Dødeligheden af sygdommen er derfor ikke steget i samme takt som forekomsten. Den relative 5 års overlevelse er 73% for mænd og 82 % for kvinder.

Nogle patienter oplever efter primær operation tilbagefald, i form af genkomst (recidiv) af svulsten i operationsarret eller i nærheden, oftest i lymfeknuderne. Behandling af denne patientgruppe er kirurgisk og sker i dele af landet i tæt samarbejde mellem plastikkirurger og onkologer. Organisationen af dette samarbejde varierer dog mellem landsdelene. I Nordjyllands Amt har man således ingen plastikkirurgisk afdeling, og behandlingen varetages her af ortopædkirurger i samarbejde med onkologer. Behandling af lokal / regional spredning af sygdommen er som primærbehandlingen kirurgisk.

Patienter med lokal spredning af malignt melanom, som ikke er tilgængelig for kirurgisk behandling kan tilbydes behandling med "hyperterm perfusionsbehandling". Det drejer sig om patienter med tilbagefald af malignt melanom på arme eller ben. Patienter med tilbagefald på benene kan behandles på plastikkirurgisk afdeling på Rigshospitalet, mens patienter med tilbagefald på armene kan henvises til behandling på Umeå Universitetshospital i Nordsverige.

Behandlingsresultaterne for behandling af patienter med malignt melanom er på højde med det internationale gennemsnit. Der rapporteres dog om noget bedre resultater i visse lande, f. eks. i Sverige.

Rehabiliteringsmuligheder
Det operative indgreb efterlader i nogle tilfælde store kirurgiske ar, som evt. senere kan forbedres kosmetisk ved plastikkirurgiske indgreb. Patienter, hos hvem sygdommen har spredt sig til lymfeknuderne, eller som er opererede for regional spredning, kan i efterforløbet udvikle hævelse af den sygdomsramte legemsdel ( arm eller ben, lymfødem ). Rehabilitering af disse gener varetages i behandlende afdelinger i samarbejde med fysiurgiske klinikker eller fysioterapeuter. I forbindelse med primær behandling foregår der tillige en psykisk rehabilitering bl. a. i form af omhyggelig information til patienterne, både mundtligt og skriftligt, og dette følges op ved efterfølgende kliniske kontroller.

Pallierende behandling
Standardbehandling af patienter med spredt metastatisk sygdom har generelt palliativt sigte. Få patienter kan dog overleve mange år efter denne behandling. Baseret på en individuel vurdering kan kirurgi, strålebehandling og kemoterapi anvendes med palliation som formål. Denne behandling har til formål at forbedre patientens livskvalitet. Kemoterapi bør kun gives til denne patientgruppe i regi af videnskabelige undersøgelser, idet der ikke er tilstrækkelig viden om en gunstig effekt.

Evidens for en ændret indsats i relation til forebyggelse, tidlig diagnostik, behandling, rehabilitering og palliation
Som tidligere nævnt er der evidens for effekten af en målrettet forebyggelsesindsats. Diagnostisk udredning og sygdomsklassifikation ved brug af den såkaldte "sentinel lymfeknudediagnostik", med nye histopatologiske teknikker som er iværksat på plastikkirurgiske universitets afdelinger giver mulighed for at tilbyde et mere individualiseret og optimeret behandlingstilbud. Dette må forventes at føre til en væsentligt mindre sygelighed og også bedre overlevelse.

Der er sat en række videnskabelige undersøgelser i værk i relation til behandlingen af patienter med forskellige stadier af modermærkekræft. For at støtte denne indsats for en forbedring af behandlingsmulighederne er det fortsat nødvendigt med en centralisering af behandlingen af patienter med malignt melanom. Der findes ingen standardiseret behandling til denne patientgruppe, og et tæt samarbejde mellem kirurger, onkologer og patologer er nødvendigt, hvis man skal sikre en fortsat udvikling af behandlingstilbuddene på højt internationalt niveau.

Med hensyn til mulighederne for en styrket kvalitetsudvikling kan der peges på mulighederne i Dansk Melanomgruppes database, der indeholder data for patienter behandlet tilbage fra 1983.

Presserende behov for forskning, især vedrørende implementering og teknologivurdering af ny viden
Både på det basal biologiske, det diagnostiske og det behandlingsmæssige område foregår der i dag forskning i Danmark, men der peges fra faglig side på et behov for intensiveret basalforskning i immunologiske og molekylærbiologiske mekanismer ved melanomudvikling i et samarbejde mellem forskningsinstitutter, medicinalindustri, patologiske og kliniske afdelinger. På det behandlingsmæssige område er der sat en række undersøgelser i værk. Således er der dansk deltagelse i en europæisk undersøgelse, hvor man vurderer værdien af eksperimentel adjuverende vaccinationsbehandling som supplement til den kirurgiske behandling af patienter med forøget risiko for tilbagefald af sygdommen (mellemtykke melanomer 1,5 - 4 mm ). Nogle afdelinger medvirker i en skandinavisk randomiseret undersøgelse, hvor man vurderer værdien af eksperimentel adjuverende medicinsk behandling ( Interferon - alfa - 2 b i middelhøj dosis) til patienter med høj risiko for tilbagefald af sygdommen ( tykt melanom, mere end 4 mm ), eller som er opereret for regionale metastaser. På onkologisk centerniveau gennemføres der endvidere undersøgelser efter en videnskabelig protokol, hvor man evaluerer en eksperimentel biologisk behandling af patienter med fremskreden modermærkekræft med Interleukin II, Interferon og Histamin. Endelig gennemføres der forsøg med eksperimentel behandling af patienter med metastatisk sygdom i huden eller lymfeknuder med elektrokemoterapi.

Nye diagnostiske metoder, herunder non-invasiv diagnostik af maligne melanomer, nye billeddiagnostiske undersøgelser ( PET-scanning ) og sentinel lymfeknudediagnostik bør vurderes i et MTV perspektiv.

7.8 Kræft i blod og bloddannende organer, samt i immunsystemet (leukæmi, malignt lymfom og myelomatose).

 
De hæmatologiske kræftsygdomme er karakteriseret ved, at de ikke er lokaliseret til et organ, og de må derfor som hovedregel behandles systemisk, dvs. med brug af kemoterapi. Strålebehandling anvendes i nogle lokaliserede tilfælde i kurativt øjemed - for at helbrede patienten, ellers palliativt. Der er i øvrigt store forskelle mellem sygdommene med hensyn til hyppighed, hvilke aldersgrupper der rammes, og vedrørende behandlingsudsigterne. Tabellen nedenfor giver en forenklet oversigt over de hæmatologiske kræftsygdomme, deres forekomst og behandlingsmuligheder, samt om bestræbelserne på dansk og nordisk samarbejde. 
Kræft i blod og bloddannende organer, samt i immunsystemet

 
Forekomst
De maligne hæmatologiske sygdomme kan inddeles i 3 store sygdomsgrupper: Malignt lymfom, leukæmi og myelomatose. Disse sygdomsgrupper udgør hovedarbejds-området inden for hæmatologien (Tabel).

Malignt lymfom forekommer i 2 typer: Hodgkin lymfomer og non-Hodgkin's lymfomer. Hodgkin's lymfom optræder med en hyppighed af ca 100 tilfælde om året, nogenlunde jævnt fordelt hos yngre, midaldrende og ældre mennesker. Sygdomsincidencen er måske aftagende. Non-Hodgkin lymfomer er en heterogen gruppe af sygdomme sammensat af mange forskellige undertyper (Tabel). Forekomsten tiltager med alderen for de fleste undertypers vedkommende. Der diagnosticeres nu ca. 800 tilfælde om året, og incidensen stiger i disse år i med ca. 4% om året.

Leukæmi: Der diagnosticeres årligt omkring 600 tilfælde af leukæmi hos voksne (alder 15 år og ældre), hvoraf ca halvdelen udgøres af akut leukæmi. Hertil kommer et antal tilfælde af akut leukæmi hos børn. Disse behandles af speciallæger i pædiatri, og vil ikke nærmere blive omtalt. Sygdommene er hyppigst hos mænd og hyppigheden tiltagende med alderen.

Myelomatose: Der diagnosticeres årligt omkring ca 300 tilfælde af myelomatose hos voksne. Sygdommene er hyppigst hos mænd og hyppigheden tiltagende med alderen, således at medianalderen er ca 65 år.

Demografiske udviklingstendenser: I år 2025 anslås befolkningstallet i Danmark til 5.5 millioner, heraf 20% ældre end 65 år, sv. t. ca. 1,1 mio. personer. Sammenlignet med de knap 800.000 ældre personer i dag udgør dette en forøgelse på knap 40%. Samtidig peger udviklingen i retning af tiltagende behandlingsmuligheder for patienter med høj alder, bl.a. begrundet i udviklingen af generelt mere skånsom behandling i form af antistoffer og andre "designer drugs".

Epidemiologiske udviklingstendenser: De fleste maligne hæmatologiske sygdomme tiltager i hyppighed med stigende alder. Således er halvdelen af patienter med akut myeloid leukæmi, malignt non-Hodgkin's lymfom og myelomatose ældre end 65 år. Forekomsten af malignt non-Hodgkin's lymfom er endvidere klart stigende og kan meget vel fordobles i løbet af de næste 25 år til 20/100.000.

På dette grundlag skønnes det sandsynligt at en ikke uvæsentlig stigning i forekomsten af de maligne hæmatologiske sygdomme kan indtræde i de kommende årtier, ligesom det er Dansk Hæmatologisk Selskab's skøn at befolkningens behov for betjening af speciallæger i hæmatologi kan stige med ca 50% i perioden frem til år 2025 (jf. Dansk Hæmatologisk Selskabs responsum til Sundhedsstyrelsen juni 1999, omhandlende prognosen for efterspørgsel af lægelig arbejdskraft).

Hvilke forebyggende foranstaltninger er der mulighed for at iværksætte.
Årsagerne til leukæmier og maligne lymfomer er uafklarede, og primær forebyggelse kan derfor ikke iværksættes. Non Hodgkin lymfomer (NHL) optræder med større hyppighed hos mennesker som har været udsat for langvarig immunosuppressiv behandling, f.eks. som led i transplantationsbehandling, som led i kræftbehandling eller i forbindelse med AIDS, men AIDS-epidemien kan ikke forklare den igangværende stigning i incidensen af NHL. Visse ekspositioner er i søgelyset, f.eks pesticider, men grundlæggende er årsagen ukendt, og f.eks ikke livsstilsbetinget.

Mulighed for tidlig diagnostik, herunder screening for sygdommene.
Der er i dag ikke belæg for at gennemføre screening for disse sygdomme. Diagnostik af leukæmier foregår på basis af en blod- eller knoglemarvsprøve, mens diagnostik af malignt lymfom oftest kræver udtagning af en vævsprøve (en lymfeknude). Disse undersøgelser gennemføres kun på mistanke om sygdom. Det er imidlertid sandsynliggjort, at overlevelsen af patienter med non-Hodgkin lymfomer (NHL), der udgør over halvdelen af patientgruppen, er afhængig af tidlig diagnostik, og noget lignende gælder formentlig også for leukæmipatienterne. Hurtig visitation fra primærsektoren er derfor vigtig.

Organisering af behandlingsaktiviteten og resultaterne.
1. Organisering af behandlingsaktiviteten
Behandlingen af de hæmatologiske kræftsygdomme foregår på landets 5 hæmatologiske afdelinger som varetager landsdelsfunktionen i et samarbejde med hæmatologiske basisenheder på intern-medicinske afdelinger.

Lands- og landsdelsniveau: Der er højt specialiserede enheder med landsdelsfunktion inden for specialet ved 5 sygehuse:

  • HS Rigshospitalet (landsfunktion for allogen stamcelletransplantation)
  • Københavns Amts Sygehus i Herlev
  • Odense Universitetshospital
  • Århus Universitetshospital, sektion Århus Amtssygehus
  • Ålborg Sygehus

Basisniveau: Der er hæmatologisk funktion i nedenstående 8 amter ved intern medicinsk afdeling med speciallæger i hæmatologi:

  • Frederiksborg amt, Hillerød Sygehus
  • Roskilde amt, Amtssygehuset Roskilde
  • Storstrøm amt, Centralsygehuset i Næstved
  • Ribe amt, Centralsygehuset i Esbjerg
  • Ringkøbing amt, Holstebro Centralsygehus
  • Sønderjyllands amt, Haderslev Sygehus
  • Vejle amt, Vejle Sygehus
  • Viborg amt, Viborg-Kjellerup Sygehus

Praksisområdet: Der er ikke praktiserende speciallæger i hæmatologi i Danmark


2. Beskrivelse af behandlingsaktiviteter for kræftpatienter på de hæmatologiske afdelinger
Højt specialiserede enheder: Grenspecialet praktiseres i sin fulde udstrækning kun på de højt specialiserede enheder (landsdelsafdelingerne). Intenderet kurativ ("helbredende") behandling af særligt aggressiv hæmatologisk sygdom (akut leukæmi, lymfoblastært lymfom, Burkitt's lymfom, særlig aggressive storcellede lymfomer og Hodgkin's sygdom) udføres kun på landsdelsafdelingerne. Dette gælder endvidere kronisk myeloid leukæmi, hvor allogen stamcelletransplantation er mulig, og visse sjældent forekommende maligne hæmatologiske lidelser. Behandlingen består ofte i intensiv kemoterapi, der gives under indlæggelse, og kræver en højt specialiseret stab af læger og sygeplejersker samt tilgang til ekspertise i tværfaglige specialer.

Stamcelletransplantation hhv. autolog og allogen, forudgået af højdosiskemoterapi eller strålebehandling, foregår kun på landsdelsafdelingerne. Ved autolog stamcelletransplantation forstås transplantation med patientens egne stamceller fra blod eller knoglemarv, som er frosset ned før behandlingen. Behandlingen tilbydes til patienter med visse typer af malign hæmatologisk sygdom hvor dosiseskalering af kemoterapi har påviselig effekt. Behandlingen er intensiv og ressourcekrævende og foregår udelukkende i de højt specialiserede enheder. Udtagning af stamceller fra patienten (stamcellehøst) foregår enten ved punktur af knoglemarven i fuld bedøvelse eller ved celleseparation fra blodet efter vækstfaktorbehandling og er forbundet med en ringe risiko for patienten. Autolog stamcelletransplantation forudsætter således et tæt samarbejde mellem hæmatologisk afdeling og klinisk immunologisk afdeling.

Ved allogen stamcelletransplantation forstås transplantation af bloddannende knoglemarvsstamceller fra et menneske (en levende, rask donor) til et andet. ) Behandlingen er intensiv og særdeles ressourcekrævende og er i Danmark centraliseret til Rigshospitalets hæmatologiske afdeling. Behandlingen udnytter såvel høj-dosis effekten af kemoterapi og strålebehandling, som den immunologiske effekt af allogen stamcelletransplantation (såkaldt graft versus leukæmi-effekt). På grund af risiko for alvorlige bivirkninger (bl.a. såkaldt graft versus-host sygdom) stilles der betydeligt større krav til graden af vævsforligelighed ved denne type transplantatin i sammenligning med forholdene ved organtransplantation. Udtagning af stamceller fra rask donor (stamcellehøst) foregår enten ved punktur af knoglemarven i fuld bedøvelse eller ved celleseparation fra blodet efter vækstfaktorbehandling, og er forbundet med ringe risiko for donor. Allogen stamcelletransplantation forudsætter således et tæt samarbejde mellem transplantationsenhed, blodbank og væsvtypelaboratorium. I de senere år er der herhjemme hvert år foretaget ca 50 allogene stamcelletransplantationer, oftest (ca 2/3 af tilfældene) fra en vævstypeforligelig slægtning, oftest en søskendedonor. Anvendelsen af ubeslægtede donorer har været stigende i perioden, og udgør nu ca 1/3 af donorerne.

Basisniveauet behandler aktuelt patienter fra eget optageområde med øvrige maligne lymfomer eller kroniske lymfoproliferative tilstande, myeloproliferative tilstande og myelodysplastiske syndromer. Dette inkluderer patienter med myelomatose uden behov eller mulighed for højdosisbehandling og stamcellestøtte, samt patienter med andre hæmatologiske diagnoser som på grund af alder eller komplicerende tilstande ikke kan tåle intensiv behandling og som derfor ikke kan helbredes for sygdommene. Behandling på basisniveau forudsætter etablering af et gensidigt forpligtende samarbejde mellem basisniveau og landsdelsafdeling, f.eks i form af diagnoserelaterede retningslinier for visitation, behandling og kontrol i sygdommens forskellige faser. Disse aftaler skal sikre at relevante patienter og patienter i relevante faser af sygdommen uden forsinkelse visiteres til udredning og behandling på landsdelsniveau.

3. Resultaterne af indsatsen Som redskab til kvalitetssikring har danske hæmatologer længe bestræbt sig på at registrere resultaterne i kliniske databaser. Som det fremgår af tabellen er der oprettet landsdækkende kliniske databaser for såvel non-Hodgkin's lymfomer, akut myeloid leukæmi og myelomatose, under Dansk Hæmatologisk Selskab. På basis heraf kan behandlingsresultaterne angives ikke blot kvalitativt men også i et vist omfang kvantitativt.

Hodgkin's lymfom helbredes i de fleste tilfælde.

For non-Hodgkin's lymfom er den mangeårig vestdanske kliniske database LYFO nu gjort landsdækkende (Dansk Lymfomgruppe, i regi af Dansk Hæmatologisk Selskab). Behandlingen varierer fra undertype til undertype. Nogle af undertyperne helbredes i ca 40% af tilfældene (hovedsagelig de storcellede lymfomer), mens andre (hovedsagelig de småcellede) er uhelbredelige, men til gengæld ofte langsomt fremadskridende (indolente), forbundet med lang overlevelse trods sygdommens tilstedeværelse.

Bl.a. ved hjælp af resultater fra LYFO fremgår det at behandlingsresultaterne for højmaligne lymfomer er signifikant forbedret med tiden selvom selve behandlingen ikke er ændret væsentligt. Forbedringen må antagelig tilskrives den nu gennemførte koordinerede indsats, med det formål at opnå en tidlig diagnose og behandling. På baggrund af de indsamlede oplysninger kan den samlede effekt af indsatsen vurderes til at være mindst 10% flere helbredte, svarende til 40-50 patienter årligt på landsplan.

For sygdommene akut myeloid leukæmi og myelomatose er der netop oprettet landsdækkende kliniske databaser. Der eksisterer derfor endnu ikke landsdækkende kvantitative data for behandlingsresultater af disse sygdomme.

For akut leukæmi som helhed opnås helbredelse af størrelsesordenen 1/3 af patienterne, meget afhængig af alder og undertype. Myelomatose er en uhelbredelig sygdom, hvor indførelsen af høj-dosis behandling dog har medført betydelig livsforlængelse. Fra danske hæmatologiske afdelinger foreligger der imidlertid offentliggjort behandlingsresultater, som er fuldt på højde med, hvad der offentliggøres internationalt, og for myelomatoses vedkommende foreligger der resultater offentliggjort som led i et nordisk samarbejde (se nedenfor).

Udover det nationale samarbejde, organiseret i kliniske databaserupper under Dansk Hæmatologisk Selskab, eksisterer der også et veludbygget nordisk samarbejde:

Nordisk Lymfomgruppe er en sammenslutning der skal fremme forskning inden for epidemiologi, biologi og behandling af malignt lymfom. Som det fremgår af tabellen er der Nordiske behandlingsprotokoller for en række lymfomsygdomme (mantle celle lymfom, follikulært lymfom, perifere T-celle lymfomer og storcellet lymfom).

Nordisk Myelomatose Studiegruppe (NMSG) er ligeledes en sammenslutning der skal fremme forskning inden for epidemiologi, biologi og behandling af myelomatose. Resultaterne af samarbejdet er udmøntet i dokumenteret forbedring af overlevelsen med denne sygdom, bl.a. pga. indførelsen af høj-dosis kemoterapi og autolog stamcelletransplantation.

Stamcelletransplantation: For allogen stamcelletransplantation registreres behandlingsresultaterne løbende i internationale registre, og resultaterne i Danmark er fuldt på højde med resultaterne i andre nordiske og europæiske lande. På basis af disse informationer har Dansk Hæmatologisk Selskab netop (januar 1999) udsendt nye rekommandationer for anvendelsen af denne behandling. Som helhed er behandlingen livreddende for ca. 50% af patienterne, idet resultatet bl.a. afhænger af patientens sygdom og graden af vævstypeforligelighed.

Autolog stamcelletransplantation har medført en dokumenteret betydelig forlængelse og/eller forøgelse af overlevelsen for visse typer af malign hæmatologisk sygdom, i hovedsagen malignt lymfom og myelomatose og er nu etableret standardbehandling for disse. For andre typer af malign hæmatologisk sygdom udføres behandlingen som led i protokollerede kliniske forsøg under nøje overvågelse af behandlingsresultaterne, ofte i samarbejde med med internationale centre.

Rehabiliteringsmuligheder.
Kemoterapi af patienter med leukæmier og maligne lymfomer medfører begrænsede bivirkninger, og kan med moderne kvalmestillende terapi for visse sygdommes vedkommende (malignt lymfom og kroniske leukæmier) ofte gennemføres ambulant. Det samme gælder strålebehandlingen. Efter afsluttet vellykket behandling ses sædvanligvis ikke invaliderende langtidsbivirkninger, således at yngre patienter fremtræder som raske, og oftest bevarer tidligere livskvalitet, herunder arbejdsmarkedstilknytning. Dette gælder også som helhed for stamcelle-transplantation, om end kroniske følgesygdomme kan ses efter allogen stamcelletransplantation (kronisk graft versus host sygdom) som kan nødvendiggøre årelang, ofte livslang kontrol og behandling efter transplantationen. Et felt under udvikling er bisfosfonat-behandling mhp at afbøde knogleskørhed og -brud ved myelomatose.

I forbindelse med kemoterapi og strålebehandling af yngre mennesker med leukæmi kan forplantningsevnen gå tabt. Der er i den forbindelse udviklet teknikker med henblik på udtagning og nedfrysning af sædceller, henholdsvis ægceller. Formålet er at sikre, at de pågældende mennesker efter helbredelse for kræftsygdommen kan blive forældre. Disse teknikker har været genstand for etisk debat i offentligheden.

Pallierende muligheder.
Mange blodsygdomme, der ikke kan kureres, har et langvarigt kronisk forløb. Behandling og kontrol strækker sig derfor typisk over flere år, hvor behandlingen sigter på at minimere sygdomssymptomerne, således at patienterne hyppigt kan leve en næsten normal tilværelse. Det drejer sig hyppigt om ældre mennesker.

Andre patienter med behov for en palliativ indsats er patienter med højmalign sygdom, hvor stråle- og kemoterapeutisk behandling har vist sig utilstrækkelig. Her kan tumorvækst give lokale trykgener, som kan afhjælpes med fortsat kemoterapi og/eller strålebehandling.

Evidens for ændrede tiltag i relation til forebyggelse, tidlig diagnostik, behandling, rehabilitering og palliation, og hvilke effekter kan der forventes.
Som nævnt er det på basis af det store datamateriale i LYFO (Dansk Lymfomgruppe) konstateret, at en tidlig, koordineret behandlingsindsats har ført til en forbedret overlevelse for patienter med non-Hodgkin lymfomer. Dette taler for en forstærket indsats for tidlig diagnostik og behandling af patienter med disse sygdomme. Der bør fokuseres på følgende trin: Henvendelse til praktiserende læge: Det nuværende mønster for henvendelse, udløst af symptomer, kan og bør næppe ændres.

Henvisning fra praktiserende læge til udtagning af sufficient vævsprøve fra f.eks. hævede lymfeknuder, velegnet til histologisk vurdering. Det kan ikke udelukkes at en forstærket anstrengelse for at udbrede også ikke-hæmatologers kendskab til de hæmatologiske kræftsygdomme vil kunne forkorte den tid der går fra, at patienter henvender sig hos egen læge med symptomer, til diagnosen stilles og til behandling kan iværksættes.

Viderevisitation fra basisniveau til højt specialiseret behandling: Der er som nævnt allerede etableret et landsdækkende netværk til diagnosticering og behandling af leukæmier og maligne lymfomer. Organisationen af hæmatologi i højt specialiserede enheder og basisenheder stiller store krav til samarbejde mellem disse. Dette samarbejde er som hovedregel etableret i form af gensidigt forpligtende forløbsaftaler, samt for lymfomernes vedkommende, i form af et integreret diagnostisk system, organiseret af Dansk Lymfomgruppe. Et perspektiv for den fremtidige organisation af behandlingen er etablering af egentlige funktionsbærende enheder der integrerer højt specialiseret behandling og basisbehandling på tværs af amtsgrænser.

Behov for forskning vedrørende implementering og teknologivurdering af ny viden.
Der foregår forskning, både herhjemme og i udlandet med hensyn til forbedring af diagnostik og behandling af patienter med malign hæmatologisk sygdom. Forskningen retter sig mod både epidemiologiske, cellebiologiske og behandlingsmæssige forhold, som alle er nært forbundne.

Epidemiologisk forskning: Danmark kan på grund af sit velorganiserede sundhedssystem og befolkningsregistrering, fortsat kunne bidrage til denne forskning ved udbyggede registre med henblik på en bedre epidemiologisk beskrivelse af sygdommene, som det allerede er sket for Vestdanmarks område med oprettelsen af LYFO for non-Hodgkin lymfomer. Sådanne udbyggede registre vil – i samarbejde med Cancerregistret, endvidere have stor betydning ved kvalitetssikring og -udvikling af indsatsen.

Cellebiologisk forskning: Inden for hæmatologien har kræftforskningen inden for de seneste år undergået en nærmest eksplosiv udvikling, ikke mindst fordi kræftcellerne ved leukæmi er så nemt tilgængelige at de kan undersøges i stort antal. Der er bl.a. etableret afgørende ny viden omkring kræftceller, herunder deres indbyrdes signalering, cellecyklus samt såkaldt programmeret celledød, som bl.a. har kastet lys over mekanismerne for den hidtidige anvendte empiriske behandling med cellegifte, og bidrager dermed til forbedring heraf. Som et eksempler på forbedret behandling baseret på cellebiologisk forskning kan nævnes f.eks behandling med monoklonale antistoffer, og med kinasehæmmere som er under etablering ved malignt lymfom og akut og kronisk leukæmi.

Transplantationsmetoder: For flere maligne hæmatologiske sygdomme er nye transplantationsmetoder under udvikling; såkaldte non-myeloablativ allogen stamcelletransplantation, der alene udnytter graft-versus-leukæmi effekten, uden at give høj-dosis kemoterapi eller strålebehandling.

Alle 3 forsknings- og udviklingsområder er omkostningskrævende, og vil utvivlsomt kræve tilførsel af yderligere midler end tilfældet er i dag:

  • De nationale kliniske databaser synes at være vanskelige at finansiere, trods generel anbefaling af dette kvalitetssikringsinstrument.
  • Kræftforskning er kostbar, og specielt de højt specialiserede hæmatologiske enheder har uomgængeligt behov for at opretholde speciallaboratorier, hvis et internationalt niveau skal opretholdes.
  • Klinisk kræftforskning i form af kontrollerede kliniske forsøg er ressourcekrævende, ikke mindst i form af frigørelse af personnel til håndtering af sådanne forsøg på alle niveauer (læger, sygeplejersker, sekretærer, statistikere), fra udfærdigelse af forsøgsprotokoller, til registrering af data, resultat- opgørelse og publikation.

7.9 Kræft i hjerne og nervesystem

Forekomst
Kræft i hjerne og nervesystem omfatter især hjernetumorer. Forekomsten er 400-500 nye tilfælde årligt. Primære hjernesvulster ses lige hyppigt hos begge køn, og hyppigst hos midaldrende, men hjernesvulster ses også helt ned i barnealderen. Der har været en let stigning i forekomsten af kræft i hjerne og nervesystemet siden Cancerregisterets oprettelse i 1943.
Hjernen er også ofte sæde for metastaser fra kræftsvulster, der udspringer andre steder i kroppen, hyppigst lunge- og brystkræft. Der kan forventes en øget hyppighed af patienter, der får konstateret hjernemetastaser, af især to årsager. Dels vil en forlænget levetid for kræftpatienter, alt andet lige, lede til en større risiko for fjernmetastaser, herunder metastaser til hjernen, og dels vil de bedre muligheder for at behandle hjernemetastaser medføre, at man i stigende omfang vil søge at diagnosticere dem.

Forebyggende muligheder.
Svulster, der udgår fra hjernen – primære hjernetumorer – kan med den nuværende viden ikke forebygges. Sekundære hjernesvulster – altså metastaser fra anden kræftsygdom, f.eks. lungecancer – vil kunne forebygges ved en øget indsats mod årsagerne til den primære cancerform – i lungecancers tilfælde en øget indsats mod tobaksrygning.

Screeningsmuligheder
Screening kan i dag ikke tilbydes/anbefales.

Organisering af behandlingsaktiviteten og resultaterne.
Behandlingsaktiviteten er centraliseret til de neurokirurgiske landsdelsafdelinger, der i varierende grad har etableret team samarbejde med andre specialer (neurologi, onkologi). Der anvendes i stigende grad teknikker, hvori der inddrages moderne billeddiagnostiske redskaber. Hermed er der mulighed for skånsom kirurgi og strålebehandling, hvori de hjerneområder som har en særlig vigtig funktion i forbindelse med sprog eller motorik, i videst muligt omfang skånes, således at bivirkningerne af behandlingerne kan reduceres.

Danish Brain Tumor Study Group inkluderer neurokirurger, neurologer, onkologer, patologer og radiologer. Gruppen arbejder på et referenceprogram, bl.a. med henblik på at gøre behandlingen i landet mere ensartet. Prognosen for patienter med såvel primære som sekundære hjernesvulster er ofte dårlig, idet sygdommen med enkelte undtagelser ikke kan kureres. 5- års overlevelsen er afhængig af tumortype, men i gennemsnit omkring 35% af patienterne overlever i 5 år. Patienter i slutstadiet af sygdommen behandles hovedsageligt på lokale sygehuse i bopælsamtet.

Rehabiliteringsmuligheder.
Rehabiliteringsindsatsen er forskelligt organiseret udover landet. Patienter med hjernesvulst udvikler ofte dementielle symptomer, påvirket bevidsthed, langvarig hovedpine evt. med kvalme og opkastning, træthed, svimmelhed, smerter, krampeanfald, lammelser, tab af sproget, ringen for ørerne, høretab, syns- gang- eller føleforstyrrelser. Ofte vil disse patienter på grund af den dårlige prognose ikke blive tilbudt genoptræning.

Palliativ behandling.
Den primære operative behandling har et kurativt sigte, at helbrede patienten for sygdommen. Imidlertid er helbredelse af patienter med ondartede hjernesvulster undtagelsen snarere end reglen, og derfor står den palliative indsats centralt i behandlingstilbuddet for denne patientgruppe. Der anvendes strålebehandling, kemoterapi og anden medicinsk behandling (steroidbehandling) med henblik på at dæmpe symptomerne på den voksende svulst.

Evidens for andre procedurer i relation til forebyggelse, tidlig diagnostik, behandling, rehabilitering og palliation
Det er vigtigt, at behandling og kontrol varetages af behandlere med speciel viden og erfaring inden for området. Dette kan gøres ved oprettelse af neuroonkologiske teams som det f.eks. er etableret på Rigshospitalet, hvor det først og fremmest er opbygget som et samarbejde mellem neurokirurgisk og onkologisk afdeling. Ved etablering af neuroonkologiske teams på landsdelsscentrene kan der opnås en større ensartethed vedrørende behandling på landsplan, og større mulighed for at iværksætte videnskabelig undersøgelse vedrørende behandlingsstrategier og med henblik på at deltage i internationale behandlingsprotokoller via internationale videnskabelige organisationer.

Behov for forskning.
På grund af de dårlige behandlingsresultater er der et stort behov for at finde nye behandlingsmetoder. Her tænkes f.eks. på udvikling af genterapi og nyere former for strålebehandling. Behandling af visse hjernesvulster med stereotaktisk strålebehandling er etableret på Rigshospitalet. For andre svulsters vedkommende er behandlingen imidlertid endnu i en udviklingsfase, hvor indikationsområderne ikke er veldefinerede, og der er derfor fortsat behov for forskning på området.

7.10 Kræft i hoved- halsregionen

( kræft i strubehovedet, kræft i svælget, tungekræft, kræft i spytkirtlerne, kræft i mundhulen, kræft i næse- og bihuler)
Det drejer sig om en række kræftformer, som er lokaliseret til hoved- halsregionen, men udgår fra forskellige væv, især slimhinder. Karakteristisk for sygdommene er, at deres lokalisation vanskeliggør omfattende kirurgiske indgreb, og at såvel sygdom som behandling ofte medfører udtalte problemer for patienterne i relation til fødeindtagelse, tale- og vejrtrækningsfunktioner og kosmetisk udseende.

Kræft i skjoldbruskkirtlen henregnes klassisk til gruppen af kræft af hoved- halsregionen, men adskiller sig i nogen grad fra de andre sygdomme ved forekomst, symptomer og behandlingsmuligheder. Kræft i skjoldbruskkirtlen medtages derfor ikke i denne gennemgang

Forekomst.
Forekomsten af sygdommene er stigende. I 1990´erne blev der årligt i Danmark nydiagnosticeret ialt ca. 900 tilfælde af hoved- halskræft, mens antallet i 1965 var knap 600 tilfælde. Der er imidlertid tale om en række forskellige sygdomme med forskellig forekomst. Hyppighederne er: Svælgkræft 200 pr år, strubekræft 300 pr. år, mundhulekræft 220 pr. år, kræft i spytkirtler 55 pr. år, kræft i næsehule 35 pr. år, kræft i bihuler 25 pr. år. Forekomsten af kræftformerne er for de flestes vedkommende nært knyttet til tobaksforbruget, og i mindre omfang alkoholindtagelse. Af andre ætiologiske faktorer er Epstein Barr Virus, der ses ved kræft i næsesvælgrummet (nasopharynxkarcinom) som især fremkommer hos inuiter (er hyppig på Grønland) og asiater. Kræft i strubehovedet ses langt overvejende hos mænd, og her oftest blandt midaldrende. Kræft i svælg og mundhule ses ligeledes hyppigst hos midaldrende mænd, men ses i stigende omfang også hos kvinder.

Forebyggende foranstaltninger.
Tobaksrygning er den altdominerende årsagsfaktor ved kræft i svælg, strube og mundhule. Alkohol forstærker skadevirkningen af tobak, men synes mindre kræftfremkaldende i sig selv. Dette taler for en tobaksbekæmpende indsats som det væsentligste forebyggende tiltag. Det skal dog også nævnes, at næse- og bihulekræft kan induceres af støv fra hårde træsorter, og derfor hyppigere ses hos møbelsnedkere. Denne sygdom har lang udviklingstid, men er en anerkendt - om end sjælden - erhvervssygdom, som potentielt kan forebygges ved arbejdsmedicinske tiltag.

Mulighed for tidlig diagnose, herunder screening.
Mundhulekræft viser sig undertiden ved et forstadie, som en hvidlig belægning i mundhulen, som muliggør tidlig diagnostisering ved rutinemæssige tandlægebesøg. Endvidere kan det nævnes at risiko for ny primær kræft hos visse helbredte patienter kan være så stor at særlige kontroller er indiceret af denne årsag.

Organisation og resultater af nuværende behandlingsindsats.
Behandlingen af hoved- halskræft er centraliseret omkring de 5 onkologiske centre i landet (Rigshospitalet, Herlev Sygehus, Odense Universitetshospital, Århus Universitetshospital og Aalborg Sygehus), som alle har landsdelsfunktion for behandling af disse patienter. Udredning og behandling foregår i tæt samarbejde mellem onkologer og speciallæger i øre- næse- halssygdomme, samt med visse specielt interesserede afdelinger, f.eks. plastikkirurger, kæbekirurger og tandlæger.

Behandlingen er overvejende strålebehandling og/eller kirurgi. Kemoterapi gives ikke rutinemæssigt i øjeblikket, men kan kommer på tale ved visse former, især i kombination med stråleterapi til kræft i næsesvælgrummet (nasopharynxkarcinom), afhængig af resulter fra igangværende internationale undersøgelser.

Behandlingen følger nationale referenceprogrammer og retningslinier. Valg af behandling individualiseres til den enkelte patient, og foretages i samråd mellem onkolog og hoved- halskirurg. Strålebehandling foregår efter landsdækkende principper, som er vedtaget af den danske hoved- halscancergruppe, DAHANCA. Der er i forbindelse med de onkologiske centre opbygget en DAHANCA database for strube-, svælg- og mundhulekræft. Denne database er under etablering som "klinisk database" omfattende alle patienter i Danmark. Der er gennem DAHANCA gruppen aktive internationale relationer, herunder et tæt nordisk samarbejde, og flere skandinaviske centre behandler deres patienter efter DAHANCA's retningsliner.

Med den nuværende indsats opnås helbredelse af ca. 60% af patienterne. Der er dog stor spredning mellem behandlingsresultaterne for de forskellige typer og grader af kræft. Således opnås 5 års sygdomsfri overlevelse hos mere end 90% af patienter med kræft på stemmebåndet i et tidligt stadie (glottis stadium 1), hvorimod kun 10% af patienter med fremskreden kræft i nedre del af svælget (hypopharynx) overlever 5 år. Kvinder klarer sig stadium for stadium bedre end mænd. Derudover gælder, at patientens almene helbredstilstand, tobaksstatus under- og efter behandling (rygere klarer sig dårligere end ikke-rygere), hæmoglobinkoncentrationen, samt svulstens type vurderet ved undersøgelse af vævsprøvemikroskopi er afgørende for prognosen. DAHANCA gruppen der er nedsat af Dansk Selskab for Hoved- og Hals Onkologi, har gennem de seneste 20 år organiseret en række større randomiserede studier, som bl.a. har ledt til, at strålebehandling af patienter med svælgkræft og strubekræft nu behandles med intensiv stråleterapi (6 behandlinger om ugen, mod tidligere 5), og supplerende medicinsk behandling med hypoksisk strålesensitizer (nimorazol). Herved er behandlingen gradvis forbedret, således at der hos patienter med fremskreden strube- og svælgkræft i dag opnås lokal tumorkontrol hos 64% af patienterne, mod tumorkontrol hos kun 26% af patienterne i 1977. Tilsvarende er der i samme periode set en halvering af den kræftrelaterede dødelighed (disse resultater er uddybende delrapport 1 om strålebehandling).

Rehabiliteringsmuligheder for behandlede patienter.
Såvel sygdom som behandling i hoved- halsregionen er meget generende for patienterne og giver ofte funktionelle problemer, f.eks. med fødeindtagelsen under og efter behandlingen. Strålebehandling kan være vanskelig at gennemføre hos ambulante patienter uden pause på grund af problemer med fødeindtagelse, smerter eller hudreaktioner. Patienterne er på diagnosetidspunket ofte i dårlig ernæringstilstand, og almentilstanden forværres ofte under behandlingen som forværrer smerterne i regionen. For at forebygge disse problemer, og dermed undgå afbrydelse af behandlingen, tilbydes patienter og pårørende bl.a. deltagelse i kostundervisning i behandlingsforløbet. Alligevel kan problemerne ofte føre til, at patienterne må indlægges til understøttende behandling, hudpleje, væsketerapi, smertebehandling eller anlæggelse af fødesonde (ernæring via plastikrør, enten ført via mundhulen eller direkte gennem huden til mavesækken)

Mange patienter får efter strålebehandling varigt nedsat spytsekretion med heraf følgende gener i form af tør mund, talebesvær, tandproblemer og vanskeligheder med fødeindtagelse. Disse forhold forværres undertiden over en årrække efter behandlingen og der kræves langtidsopfølgning for at sikre den bedst mulige afhjælpning. Kirurgisk behandling (enten på diagnosetidspunktet eller ved genkomst af sygdom efter strålebehandling) giver ofte store kosmetiske og funktionelle gener, mest udtalt i forbindelse med fjernelse af struben (laryngektomi). Der er etableret flere støtteordninger for laryngektomerede patienter, bl.a. en patient-landsforening. Fortsat rygning efter primær behandling øger risikoen for, at der skal opstå anden kræftsygdom, specielt lungekræft, og op mod 30% af de patienter der er helbredte for deres oprindelige hoved-halskræft får en ny (tobaksrelateret) kræftsygdom. Patienterne bør som et led i rehabiliteringen gives støtte til at gennemføre et rygeophør.

Palliativ behandling.
Patienter med sygdom, der på diagnosetidspunktet er så fremskreden, at helbredelse ikke kan opnås, og patienter med tilbagefald af sygdom, har ofte meget ubehagelige og vanskeligt behandlelige symptomer. Det drejer sig om smerter, ernærings- og vejrtrækningsproblemer. Der kan anvendes aflastende kirurgi, strålebehandling, intensiv smertebehandling og kemoterapeutisk behandling. Disse behandlinger iværksættes på de onkologiske landsdelscentre, og gennemføres i tæt samarbejde med landets øreafdelinger, praktiserende speciallæger og læger i almen praksis. Patientforløbene er ofte langvarige, og derfor meget ressourcekrævende.

Evidens for ændret indsats i relation til forebyggelse, tidlig diagnostik, behandling, rehabilitering og palliation.
Med hensyn til forebyggelse er der fortsat behov for en intensiv støtte til nedbringelse af tobaksforbruget.

Med hensyn til behandling er der som nævnt evidens for at intensiv behandling i form af 6 strålebehandlinger ugentligt har god effekt. Der opnås her en bedre bekæmpelse af svulsten, samtidig med at generne for patienten på grund af det medbestrålede raske væv, ikke øges. Erfaringer fra store udenlandske undersøgelser tyder på, at man kan opnå en betragtelig terapeutisk gevinst ved yderligere at øge antallet af strålebehandlinger fra 33-34 til 50-60 (d.v.s. flere behandlinger dagligt) givet med mindre dosis pr. gang (hyperfraktionering).

Forbedret behandling af patienter med hoved- halskræft er nært knyttet til den højteknologiske udvikling på fagområdet, og det kan blive vanskeligt at fastholde den nødvendige bredspektrede ekspertise, uddannelse og ressourcetilgang omkring de 5 landsdelscentre, der i øjeblikket er etableret. Man må derfor overveje omfanget af centralisering. Det gælder på såvel det kirurgiske, onkologiske, billeddiagnostiske, patoanatomiske og odontologiske område.

En forudsætning for optimal behandlingsvurdering og hjælp til rehabilitering af langtidsoverlevende patienter er centraliseret opfølgning (d.v.s. på de behandlende institutioner) med forebyggelse og behandling af evt. bivirkninger.

Med hensyn til palliation vil bedre mulighed for organisation og udbygning af det decentrale samarbejde og uddannelsen i behandlingen til disse patienter, være ønskelig.

Behov for forskning, især vedrørende implementering og teknologivurdering af ny viden.
En fortsat kvalitetsudvikling inden for behandlingen af patienter med hoved- halskræft kræver styrkelse af det multidisciplinære samarbejde mellem onkologer, hoved- halskirurger, plastikkirurger, specialtandlæger, neurokirurger, oftalmologer, patologer, billeddiagnostikere og kræftforskere. I de kommende år vil hovedindsatsen blive lagt på at reducere bivirkningerne uden at mindske mulighederne for helbredelse. F.eks. vil strålebehandlingen i stigende omfang blive mere individualiseret med anvendelse af højteknologisk, 3-dimensional CT-baseret dosisplanlægning, bl.a. for a reducere behandlingsfelterne, da stort bestrålingsvolumen er en af de vigtigste årsager til omfanget af strålebivirkninger. Dette kræver en mere sikker definition af de sygdomsinvolverede områder, f.eks. med supplerende PET og/eller MR skanning. Forskning inden for dette område er derfor essentiel. Behandlingsforbedringerne må forventes at kræve væsentlige rescourcer til apparatur og veluddannet personale (også udover det, der er beregnet i acceleratorraporten). Desuden vil bl.a. nye molekylær biologiske metoder blive inddraget ved vurdering af diagnose, prognose og behandllingsvalg, hvilket vil kræve samarbejde med forskningsinstitutioner og udbygning af specielle laboratoriefaciliteter.

Baseret på DAHANCA gruppens hidtidige resultater må den fortsatte udvikling forventes at finde sted på basis af kliniske protokoller, herunder randomiserede undersøgelser, og de nødvendige ressourcer hertil må være til stede.

Behandlingen af hoved-hals kræft har været underlagt flere MTV udredninger, mest detaljeret beskrevet i den svenske SBU undersøgelse, samt gennem flere internationale meta-analyser, hvori danske data også indgår. Danske resultater er således underlagt løbende kvalitetsvurdering på internationalt niveau. Etablering af en landsdækkende klinisk database med udgangspunkt i DAHANCA databsen vil give yderligere styrke hertil og er essentiel for at optimere den fremtidige behandlingsinsats inden for hoved-halskræft.

7.11 Testikelkræft


Forekomst.
Testikelkræft er den hyppigste maligne svulst hos mænd i aldersgruppen 15-45 år. Der opdages ca. 300 nye tilfælde om året i Danmark hvilket svarer til en incidens på ca 10 per 100.000 mænd. Denne incidens er verdens højeste. I perioden fra 1943 til 1987 er incidensen tredoblet og dette skyldes især en stigning hos unge mænd mens incidensen hos børn og mænd over 65 år har været konstant. Den stigende incidens ses også i andre lande. På basis af patologisk anatomisk undersøgelse af vævsprøver fra svulsten kan sygdommen opdeles i 2 hovedgrupper - Seminom udgør lidt mere end halvdelen af tilfældene og optræder oftest hos patienter mellem 30 og 40 år. Non-seminomer udgør resten af tilfældene og optræder oftest hos patienter mellem 20 og 30 år.

Forebyggende foranstaltninger.
Den specifikke årsag til testikelkræft er ukendt, men forskellige faktorer er associeret med en øget forekomst af denne tumorform. Den største risikofaktor er tidligere forekomst af testikelkræft i den modsidige testikel. Ca. 5% af disse patienter ville ubehandlet udvikle en ny tumor i den tilbageværende testikel. Dette repræsenterer en mere end 1000 gange øgning af risikoen i forhold til normal befolkningen. Disse erfaringer har medført at man i tilslutning til en operation for testikelkræft tager en prøve fra modsatte testikel og hvis denne indeholder forstadier til kræft (carcinoma in situ, CIS) tilbydes patienten strålebehandling mod testiklen. Denne fremgangsmåde vides at kunne forhindre kræftudviklingen hos næsten alle patienter. Mænd med kryptorkisme, (d.v.s. at den ene eller begge testikler ikke er sunket ned i pungen før puberteten) har en 3-14 gange øget risiko for udvikling af testikelkræft. Omkring 8-9% af patienter med testikelkræft kan oplyse om tidligere eller aktuel kryptorkisme. Familiær forekomst af testikelkræft ses i enkelte familier og man leder for øjeblikket efter genetiske forandringer der kan forklare dette. Ydre faktorers rolle diskuteres i forbindelse med den stigende forekomst af testikelkræft. Betydningen af udsættelse for forskellige kemiske stoffer med hensyn til fertiliteten og risikoen for udvikling af testikelkræft er aktuelt uafklaret. Baseret på ovenstående kan man aktuelt ikke foreslå specifikke forebyggende tiltag.

Mulighed for tidlig diagnose og screening.
Fundet af carcinoma in situ er forbundet med udvikling af testikelkræft. Der findes aktuelt ingen belæg for screening udover de vævsprøver der aktuelt tages hos patienter med kræft i den ene testikel.

Organisering af behandlingsaktiviteten.
Sygdommen diagnosticeres hyppigst på grund af at patientens henvender sig til lægen med lokale symptomer fra testiklen, i form af hævelse, tyngdefornemmelse eller evt. ømhed. Diagnosen stilles i disse tilfælde oftest ved klinisk undersøgelse og ultralydsundersøgelse. Primærbehandlingen består af operativ fjernelse af testiklen, idet diagnoses sikres ved peroperativ biopsi fra den symptomgivende testikel. Der tages endvidere biopsi fra modsatte testikel og herefter undersøgelser i form af CT-scanning af bughulen, røntgen af lunger og blodprøver. Alle patienter henvises herefter til onkologiske afdelinger på amtsligt eller regionalt niveau, som varetager kontrollen og efterbehandlingen.

Patienter uden tegn på spredning af sygdommen følges med tætte kliniske kontroller i en årrække. Hvis der konstateres tilbagefald af sygdommen (det ses for patienter med seminomer i ca. 20% af tilfældene og blandt patienter med non-seminomer hos 35%) vil patienterne blive tilbudt enten strålebehandling eller kemoterapi afhængig af svulstens type og størrelse. Denne strategi følges i hele landet og kurerer tæt på 100% af patienterne. Danmark er foregangsland for denne strategi. Patienter, som på diagnosetidspunktet har spredning af sygdommen, behandles enten med strålebehandling (de fleste patienter med seminom) eller kemoterapi (øvrige patienter). Helbredelsesprocenterne (5-års overlevelsen) er for disse to patientgrupper med spredning af sygdommen henholdsvis 97% og 85%.

Nogle patienter vil efter gennemført kemoterapi have resttumorer og disse patienter skal i de fleste tilfælde have fjernet denne resttumor operativt. Disse operationer bør foretages af kirurger med ekspertise i dette. Patienter der får tilbagefald af deres sygdom efter tidligere kemoterapi bør behandles på onkologiske centre. Behandlingen er i dag tilrettelagt ensartet i hele landet og resultaterne er på højde med de bedste i verden. På grund af sygdommens relative sjældenhed bør behandlingen fortsat kun foregå på et begrænset antal afdelinger.

Rehabilitering.
Hovedparten af patienterne vender tilbage til arbejdsmarkedet uanset hvilken behandling de har modtaget. Der er ikke etableret egentlige rehabiliteringsprogrammer. Dette kunne være aktuelt for nogle patienter som har modtaget kemoterapi. De største problemer for patienter behandlet for testikelkræft drejer sig om fertilitet og sexualitet. Derfor vil der fortsat være brug for muligheden for rådgivning inden for disse områder.

Palliativ behandling
Det er få patienter der får brug for palliativ behandling. I disse tilfælde vil behandlingen oftest være kemoterapi, strålebehandling og/eller smertestillende medicin. Den palliative behandling bør fortsat varetages af de afdelinger som har været involveret i den medicinske behandling af disse patienter.

Evidens for ændrede tiltag.
Behandlingen er i dag tilrettelagt ensartet i hele landet og resultaterne er på højde med de bedste i verden. Aktuelt har man således ikke evidens for ændring af den gældende strategi men en kontinuerlig overvågning af kvaliteten er nødvendig. I østdanmark har man i regi af Sammenslutningen af Kræftafdelinger (SKA) foretaget forløbsbaseret registrering af kontroller og behandlinger for at sikre ensartet kvalitet mellem centrale og decentrale afdelinger. Denne database kunne gøres landsdækkende. På grund af de særlige behov og krav som stilles til behandlingen af børn og unge med kræft kunne man pege på muligheden for oprettelse af særlige behandlingsafsnit til at varetage behandling af aldersgruppen af f.eks. 16-20 årige.

Forskningsinitiativer.
Forskningsinitiativerne er i dag opdelt i 2 hovedgrupper. Den ene hovedgruppe, klinisk forskning, går ud på at forbedre prognosen for patienter med mere udbredt sygdom. Dette foregår aktuelt koordineret i europæisk regi. Den anden hovedgruppe består i forskning omkring sygdommens ætiologi. I begge tilfælde har Danmark en fremtrædende plads internationalt som det er vigtigt at fastholde.

7.12 Familiær forekomst af kræftsygdomme

Ønsket om forebyggelse og tidlig opsporing af kræft har, bl.a. i lyset af lettere adgang til præcis mutationsdiagnostik, skabt stigende opmærksomhed over for familiær forekomst af en række kræftsygdomme.
Eksempler på kræftsygdomme som kan forekomme familiært (arveligt) er ikke-polypøs tyk-/endetarmskræft (HNPCC) og bryst-ovariekræft (HBOC). Hos ca. 2 procent af alle tilfælde af tyk-/endetarmskræft kan der påvises en sygdomsfremkaldende HNPCC-mutation10 men stamtræsdefineret HNPCC findes hos 4-5%, således at det må forventes at mutationer i flere HNPCC-relaterede gener findes. Det er anslået, at 5-10 procent af alle brystkræfttilfælde skyldes HBOC11. Såfremt der alene ses på yngre aldersgrupper, skal de procentvise angivelser forhøjes væsentligt, idet arvet kræft optræder gennemsnitligt 10-15 år tidligere, end sporadisk kræft. Arvegangen er i begge tilfælde dominant, og bærertilstand for sygdomsfremkaldende mutation giver en stærkt forøget risiko for at udvikle sygdommen12.

Det er så godt som altid familiehistorien der rejser mistanke om, at en person kan have arvet anlæg for én af disse sygdomme. Især forekomst af kræftsygdommen i ung alder hos én eller flere nære slægtninge, familiær ophobning, eller forekomst af mere end én primærsvulst hos et familiemedlem.

Risikovurdering og rådgivning ved mistanke om arvelig disposition for kræftsygdom finder sted på de onkogenetiske og klinisk genetiske afdelinger. Henvisningsmulighederne varierer på landsplan, eksempelvis kan henvisning ikke alle steder ske fra de praktiserende læger. Informeret samtykke er afgørende, og hele forløbet herunder henvendelser til slægtninge forankres omkring probanden13. Udredningsarbejdet består i udredning af stamtavle, laboratorieprøver, klinisk undersøgelse m.v. Efterfølgende verifikation af oplysninger kan ske via registre og hospitalsjournaler. På baggrund heraf kan der ske risikovurdering hos probanden og – såfremt risikoen er øget – rådgives om handlemuligheder herunder forebyggelse og muligheder for intervention. Ved HNPCC er det vist, at et kontrolprogram som bl.a. omfatter koloskopi (kikkertundersøgelse af tyk- og endetarm) hvert 2. år, kan nedsætte risikoen for at dø af tarmkræft til samme niveau som baggrundsbefolkningens risiko14. Ved HBOC er det vist, at fjernelse af brystvævet inden der er påvist kræft nedsætter risikoen for at dø af brystkræft med 90 procent15, ligesom fjernelse af æggestokkene16 og formentligt også anti-østrogen behandling17 nedsætter risikoen væsentligt. Det undersøges for tiden bl.a. i det danske DBCG (Danish Breast Cancer Cooperative Group) om et regelmæssigt kontrolprogram omfattende mammografi og ultralydscanning m.m. f.eks. fra det 30. år kan nedsætte risikoen.

Påvisning eller Udelukkelse af bærertilstand hos en rask proband, hvor arvemuligheden påvises, kan ske såfremt den sygdomsfremkaldende genmutation identificeres. Eftersøgning af ansvarlig mutation forudsætter undersøgelse af slægtninge, idet hovedreglen er, at hver familie har sin "egen" mutation i det pågældende gen. For øjeblikket lykkes det i ca. halvdelen af tilfældene at finde mutationen. Vurdering af gentestens validitet er afgørende.

Anbefalinger
I relation til familiær kræftsygdom bør der altid kunne gives

  • Tilbud om klinisk og genetisk rådgivning til personer hvor der forekommer, eller er begrundet mistanke om, en arvelig kræftsygdom i den nære familie I takt med den hurtige udvikling i DNA-teknologi går udviklingen – som eksemplificeret ved ovenstående bemærkninger om HNPCC og HBOC - i retning af:
  • Tilbud om mutationseftersøgning hos en nærmere afgrænset gruppe af en probands slægtninge
  • Tilbud om gentest til nære (1. grads) slægtninge til personer med kendt sygdomsfremkaldende mutation i genet

Det kunne overvejes at gennemføre et MTV-studie af et tilbud efter sådanne retningslinjer, eksemplificeret ved HNPCC og/eller HBOC. Et sådant studie ville dog kompliceres af, at omkostningsfaktorer og teknologi ikke er stabile for øjeblikket.


* Det drejer sig om følgende kræftsygdomme og tværfaglige arbejdsgrupper: Lungekræft; Dansk Lunge Cancer Gruppe, DLCG, att.: Overlæge Kurt Andersen Odense Universitetshospital
Brystkræft; Danish Breast Cancer Group, DBCG, att.: Professor dr.med. Mogens Blichert Toft, Rigshospitalet.
Tyktarms- og endetarmskræft; Danish Colorectal Cancer Group, DCCG, att.: Professor dr.med. Ole Kronborg, Odense Universitetshospital.
Prostata- og urinblærekræft; Uroonkologisk forum, att.: overlæge med.dr. Knud V. Pedersen, Odense Universitetshospital (prostatakræft) og overlæge, dr.med. Finn Lundbeck, Skejby sygehus (blærekræft).
Æggestok-, livmoder- og livmoderhalskræft; DACOVA, DEMCA, NOCECA: att.: overlæge dr.med. Kamma Bertelsen, Odense Universitetshospital
Modermærkekræft; Dansk Melanom Gruppe, DMG, att.: Klinikchef dr.med. K. T Drzewiecki, Rigshospitalet
Kræft i blod- og lymfesystem; Dansk lymfomgruppe, LYFO, att.: overlæge dr.med. Bjarne Egelund Christensen, Odense Universitetshospital, samt Dansk Hæmatologisk selskab, att.: overlæge dr. med Christian Geisler, Rigshospitalet.
Hjerne- og nervesystemskræft; Danish brain tumor study group, att.: overlæge dr.med. Michael Kosteljanetz, Rigshospitalet
Hoved -hals cancer; Dansk hoved hals cancer gruppe, DAHANCA, att.: Overlæge Marie Overgaard, Århus Kommunehospital.

Hertil kommer afsnit om Testikelkræft, der er udarbejdet af overlæge, dr. med Steen Werner Hansen, Herlev, i samarbejde med overlæge, dr. med Gedske Daugaard, Rigshospitalet og professor, dr. med Hans von der Maase, Århus Kommunehospital, samt et afsnit om Familiære kræftsygdomme udarbejdet af afdelingslæge Peter Saugmann-Jensen bl.a. baseret på et notat udarbejdet af overlæge, ph.d. Lone Sunde, Århus Kommunehospital.


10) Aaltonen LA et al. New England Journal of Medicine 1998;338:1481-1487.
11) Se herom DBCG: Program for klinisk og genetisk rådgivning ved familiær forekomst af cancer mammae (2. revision maj 1998).
12) Ex.: Livstidsrisikoen for brystkræft hos en kvinde er over 10%. I selekterede familier er livstidsrisikoen for bærere af BRCA1/2 mutation fundet 70-85 procent, men risikoen er måske lavere uden for sådanne familier (lavere penetrans). Der er tillige markant øget risiko for kræft i æggestokke (anslået livstidsrisiko 30 procent).
13) Ved "probanden" forstås den, der bærer sygdommen, og som foranlediger udredningen af de arvelige forhold. Probanden informeres fra starten om de mulige konsekvenser som udredningsarbejdet kan få for vedkommende og dennes familie, herunder handlemulighederne. Det fremhæves at der ikke er sikkerhed for at få et éntydigt svar. Betydningen af, at slægtninge vil medvirke til udredningen af arverisikoen understreges. Hovedreglen er, at slægtsoplysninger kun indhentes via probanden, at slægtninge kun kontaktes gennem probanden, og at deres samtykke til indhentelse af vævsprøver, oplysninger i journaler, registre m.v. kun søges opnået hvor probanden på forhånd har sikret sig deres positive holdning hertil.
14) Järvinen et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 14:A61, 1999.
15) Hartman et al. J New Engl Med 340:77, 1999.
16) Rebbeck et al. J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998
17) Fisher et al. J Natl Cancer Inst 90:1371, 1998.


 


Sidst opdateret 04-02-2010

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |