Skip navigation


3. Samspil og barrierer


 

3.1 Indledning


Udvalgets drøftelse af samspil og barrierer for sammenhæng i indsatsen har afsæt i tilkendegivelser fra både brugere, pårørende og professionelle om, at de offentlige tilbud ikke altid hænger godt nok sammen.

Det kan resultere i brud i patientbehandlingen og i de sociale støtteforanstaltninger, hvilket yderligere kan skabe brud i den sindslidendes personlige udvikling og i sidste ende vanskeliggøre eller forhindre den sindslidendes mulighed og stræben efter at skabe livssammenhæng.

Bedre sammenhæng i tilbuddene vil derfor dels medvirke til at sikre et bedre forløb for den enkelte sindslidende, dels mere generelt fremme en kvalitetsmæssig bedre og mere effektiv anvendelse af ressourcerne på området.

Udover utiltrækkeligt samarbejde kan barrierer for sammenhæng i indsatsen også være det helt konkrete, at der mangler tilbud, dels i forhold til forskellige behov og dels i forhold til bestemte kategorier af sindslidende.

Udvalget vil i øvrigt gerne understrege, at en tæt inddragelse og et godt samarbejde med den sindslidende er det fundament, hvorpå gode og sammenhængende forløb for den enkelte sindslidende bygger.

Det er således kun i helt særlige tilfælde, at behandling gennemføres med tvang, jf. afsnit 4.5.

Udgangspunktet for indsatsen i såvel sundhedsvæsenet som den sociale sektor er, at den skal ske i dialog og samarbejde med den sindslidende.

En drøftelse af barrierer for gode forløb og behovsopfyldelse indeholder – mere eller mindre klart formuleret - en forestilling om det ideelle system, en idealmodel. I dette kapitel beskrives først nogle forsøg på at indkredse elementer i det ideelle system.

Dernæst ses på nogle mulige overordnede barrierer i samspillet mellem tilbudene. 
 

3.2 Udvikling af et fælles værdigrundlag


Indledningsvis skal der citeres fra to publikationer, hvor forfatterne med udgangspunkt i henholdsvis sundhedsvæsen og socialsektor opstiller nogle principper og idealer i et forsøg på at indkredse centrale elementer i forestillingen om den ideelle indsats.
I bogen "Sammenhæng og brud i psykiatrien" (Lægeforeningens forlag, 2000) findes bl.a. en sammenfatning af principperne for behandling ved alvorlige psykisk lidelse:

"At det handler om at sikre, at de nødvendige tilbud er til stede. Det indebærer, at der skal være:

  • Lettilgængelig mulighed for henvendelse,
  • Grundig psykiatrisk og somatisk undersøgelse
  • Medicinsk, psykoterapeutisk og socialpsykiatrisk behandling
  • Sikring af kontinuitet, inddragelse af væsentlige aspekter af den sindslidendes situation, inddragelse af familie
  • Rolige og trygge forhold under indlæggelse
  • Differentierede aktivitetsmuligheder under indlæggelse
  • Differentierede sociale tilbud efter udskrivelse."

Tilsvarende er der i bogen "Den sindslidende & De lokale tilbud" (forlaget Dafolo, 2000) beskrevet nogle principper for de sociale tilbud:
"Botilbudene differentieres på baggrund af brugernes behov for social kontakt med ligestillede og deres evne til at klare hverdagen. Konkret er der tale om en variation, der indeholder egen bolig, opgangsfællesskab, bofællesskab, pensionat, familiepleje og døgninstitution. Til alle boformer er der knyttet kontaktperson i forhold til den enkeltes behov.

Inden for lokalområdet er der lagt forskellige uddannelses- værksteds- og værestedstilbud. Disse tilbud differentieres således, at de dækker det samlede behov med hensyn til: professionelt styret eller brugerstyret, de uddannelsesmæssige eller håndværksmæssige forudsætninger blandt brugerne, og en tilknytning til behandlingssystemet samt tilknytning til samfundet udenfor behandlingen.

Det er vigtigt at tilbudene er tilgængelige for de grupper, de henvender sig til. …….. i tilbud, der skal tilfredsstille behov for brugerstyring og tilknytning til det omkringliggende samfund er det vigtigt, at de ansatte medarbejdere ikke er overbeskyttende omsorgsgivere med erfaringer fra behandlingssystemet. Det er mere vigtigt med ansatte med erfaringer fra det omkringliggende samfund og kompetencer, der anerkendes i normalsamfundet."

I disse beskrivelser er der ikke antydning af skel mellem forskellige tilbud. Der er tale om glatte forløb, fordi alle medarbejdere ser sig selv som en del af en større helhed og sammenhæng, og kender og respekterer de øvrige lokale serviceyderes tilbud. Der konkurreres ikke om målgrupper, og det anerkendes, at der er brug for, at nogle påtager sig ansvaret for en sammenhæng i indsatsen, når brugeren ikke magter det og gør det i samarbejde med og respekt for den enkelte bruger. I relation til overvejelserne om et fælles værdigrundlag skal der også henvises til de 4 målsætningsrapporter, der i dag foreligger vedrørende indsatsen på psykiatriområdet.

Sundhedsstyrelsen har således udsendt:

  • Målsætninger for kvalitet i voksenpsykiatrien, 1995.
  • Målsætninger for kvalitet i distriktspsykiatrien, 1998.
  • Målsætninger for kvalitet i børne- og ungdomspsykiatrien, 1998.

Videnscenter for Socialpsykiatri har udsendt:

  • Kvalitet i socialpsykiatrien, 2000.

Herudover kan det nævnes, at Dansk Psykiatrisk Selskab i foråret 2001 har udsendt:

  • God socialpsykiatrisk standard i behandling af unge og voksne med skizofreni.

Disse målsætningsrapporter indeholder alle konkrete anbefalinger vedrørende indsatsen for sindslidende og herunder for samarbejdet mellem de relevante involverede parter. De mål, der er opstillet, bygger bl.a. på den underliggende præmis, at et tæt ligeværdigt samarbejde er en afgørende faktor i en vellykket sammenhængende indsats.

Som det fremgår er målsætningsrapporterne udarbejdet over en længere tidsperiode og til dels uafhængigt af hinanden.

Udvalget finder på den baggrund, at der kan være grund til at se nærmere på, hvorvidt de foreliggende målsætningsrapporter med fordel kunne suppleres med en tværgående overordnet opstilling af de fælles centrale værdier og mål for indsatsen for sindslidende. Et sådant fælles tværsektorielt og tværfagligt grundlag vil efter udvalgets vurdering kunne medvirke til at fremme udviklingen af gode sammenhængende forløb i indsatsen i forhold til den enkelte sindslidende.

Udvalget foreslår, at Sundhedsministeriet og Socialministeriet tager initiativ til, at der sammen med relevante parter på området udarbejdes et fælles værdigrundlag for den samlede offentlige indsats for sindslidende med det mål at understøtte udviklingen af gode sammenhængende forløb for den enkelte sindslidende.



3.3 Forskellige fagkulturer

Sundheds- og socialsektoren har som beskrevet forskellige kerneopgaver. Det afspejler sig også i, at der groft sagt er udviklet forskellige kulturer, dvs. fagsprog, rutiner, handlemønstre etc. Forskelle der bl.a. bunder i, at der er to forskellige faglige perspektiver i spil: Behandlingsperspektivet og det sociale rettigheds- og integrationsperspektiv.
Set i en barriere-sammenhæng er det i høj grad de gensidige forestillinger og fordomme, som kan udgøre et problem. Udvalget har derfor søgt at sammenfatte nogle af de fordomme, der med mellemrum kommer til udtryk.

I forhold til socialsektoren hævdes det indimellem:

At det sociale arbejde varetages af semi-professionelle praktikere. At det praktiske arbejde er løst eller usikkert hvad angår metode, teori og stringens. At socialsektorens praktikere ikke ved nok om sindslidelse til at kunne arbejde forsvarligt. At der ikke arbejdes målrettet og synligt - man lægger ikke vægt på at beskrive og sandsynliggøre effekten af, hvad man går og laver. Især ikke overfor sundhedssektorens professioner. At socialarbejdere ikke reflekterer over, hvorfor man gør som man gør - man har en fragmenteret praksis og en pragmatisk fremgangsmåde.

Modsat hævdes det om sundhedsvæsenet:

At psykiatrien fastholder mennesket i sygdommen, der betragtes som en biologisk-kemisk "fejl", men ikke ser hele mennesket og samspillet med omgivelserne. At de professionelle indtager en dominerende rolle og trænger ind over det sociale felt med et dominerende begreb om behandling.

Der er som nævnt klart tale om meget karikerede fremstillinger, men selv om tendensen til grøftegravning eller fjendebilleder mellem sektorerne er vigende, er der tale om forestillinger, der fortsat med mellemrum ses afspejlet i den offentlige debat.

Uden at gå dybere ind i forskellene i fag- og sektorkulturer skal det noteres, at forskellene til dels også afspejler, at de forskellige enheder møder den sindslidende i forskellige situationer og forskellige faser af patient/brugerforløbet. Personalet observerer forskellige ting – afhængigt af faglig baggrund og perspektiv og tilbudets kerneopgave. Hver enhed og faggruppe har således fokus på hver sit brudstykke af den sindslidende og situationen.

Dette er der i sig selv intet forkert i - tværtimod. Forskelligheden er netop med til at sikre en bred og mange facetteret indsats for de sindslidende. Problemerne opstår først i det omfang, man ikke åbent orienterer sig udad mod andre involverede med henblik på at samarbejde om indsatsen. Risikoen er da, at der er et manglende helhedssyn på den sindslidende og hans eller hendes situation.

Problemet med sammenstød mellem fag- og sektorkulturer lader sig næppe afdække mere præcist inden for dette udvalgs rammer, men udvalget kan konstatere at såvel sindslidende som pårørende oplever forskelle mellem de forskellige tilbud, og at det kan give både positive og negative oplevelser.

Hvorvidt der opleves sådanne sammenstød vil ikke mindst afhænge af, om der er konflikter eller et ligeværdigt samarbejde mellem de forskellige tilbud.

Forskellene i fagkulturer kan desuden udgøre en barriere i kommunikationen mellem sektorerne, hvilket svækker sammenhængen i indsatsen.

Udvalget finder grundlæggende, at det er positivt, at der ses en voksende grad af tværfaglighed i indsatsen for de sindslidende. Tværfaglighedens styrke er, at forskellige fagligheder indgår i et åbent samarbejde baseret på gensidig respekt.

Et aspekt i denne diskussion er også de barrierer, der kan ligge i, hvad der meget overordnet kan betegnes som forskelle i behandlingsfilosofier eller mere konkret forskellige opfattelser af, hvad sindslidelser er, og hvilke behandlinger og støttetilbud, der er mest hensigtsmæssige. Udvalget skal ikke gå nærmere ind i denne diskussion, men understrege, at den faglige debat om disse spørgsmål selvfølgelig er en helt central forudsætning for en fortsat faglig udvikling af kvaliteten i indsatsen for sindslidende.

Udvalget skal imidlertid også understrege, at den faglige debat ikke må føre til, at den sindslidende og pårørende oplever at blive kastebold i de faglige diskussioner.

Udvalget finder i den forbindelse, at elementer som fælles efteruddannelse, temamøder og andre uddannelsesmæssige og kontaktskabende initiativer kan bidrage til at styrke samarbejdet mellem faggrupperne.

Udvalget anbefaler, at der gennemføres et udviklingsarbejde med henblik på nærmere at belyse, hvilke tiltag der vil kunne medvirke til at styrke samarbejdskulturen på tværs af de to sektorer og på tværs af faggrænser. 
 

3.4 Recovery

I forlængelse af det foregående vedrørende den faglige debat og udvikling finder udvalget særlig anledning til at nævne den i dansk sammenhæng begyndende diskussion om begrebet recovery.
Recovery har endnu ikke fået et dansk navn, men begrebet dækker i korthed over "det at komme sig af sin sindslidelse/blive helbredt" - set i modsætning til begrebet kronisk sindslidelse.

Det forhold, at man kan komme sig af sygdom og genvinde sin uafhængighed af behandlings- og støttetilbudene, er ikke som sådan en nyopdagelse eller et hidtil ukendt perspektiv i relation til psykisk sygdom. Men der er et fornyet fokus på det og interesse for at forstå, hvad det er, der hjælper den enkelte fremad i recovery-processen.

Begrebet recovery lægger op til systematisk at overveje mulighederne for, at det sammenhængende forløb for den sindslidende også omfatter muligheden for helt at forlade såvel behandlings- som støttetilbudene.

Udvalget anbefaler, at der gennemføres tværsektoriel forskning og evt. forsøg, hvor recovery-perspektivet gøres til genstand for nærmere undersøgelse. 
 

3.5 Tavshedspligt og samtykke


Med mange involverede i den samlede indsats i forhold til den enkelte sindslidende skal der kommunikeres og udveksles oplysninger om den sindslidende.
Regler om tavshedspligt, dvs. om videregivelse og indhentelse af fortrolige oplysninger reguleres af forvaltningsloven, personoplysningsloven, straffeloven, retssikkerhedsloven, lov om patienters retsstilling, psykiatriloven og gældende sædvane om god forvaltningsskik.

Udvalget har drøftet, om reglerne om tavshedspligten udgør en hindring for det praktiske samarbejde, dels på tværs af sektorerne og dels i forhold til pårørende.

Der er i udvalget enighed om, at reglerne til beskyttelse af den enkelte private person er vigtige, og udvalget finder generelt, at reglerne ikke udgør en barriere for det nødvendige samarbejde. I de fleste situationer er det enkelt og uproblematisk at indhente det nødvendige samtykke, så relevante oplysninger kan videregives.

Det skal i denne forbindelse yderligere nævnes, at der er mulighed for i særlige situationer at fravige kravet om samtykke.

I relation til den lille gruppe af patienter, der efter udskrivning må antages ikke selv at ville søge behandling eller de sociale tilbud, der er nødvendige for patientens helbred rummer psykiatriloven mulighed for at indgå eller udarbejde en udskrivningsaftale eller koordinationsplan.

I den forbindelse indeholder loven hjemmel til at videregive oplysninger om patienters rent private forhold til andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl., hvis videregivelsen må anses for nødvendig af hensyn til indgåelse af og tilsyn med overholdelse af en udskrivningsaftale eller koordinationsplan. I samme omfang kan myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl. videregive oplysninger om patienter til den psykiatriske afdeling og andre myndigheder, privatpraktiserende sundhedspersoner m.fl.

Også gennem den såkaldte værdispringsregel - jf. forvaltningsloven og lov om patienters retsstilling - er der i særlige tilfælde hjemmel til at fravige kravet om samtykke. Efter værdispringsreglen er en forvaltningsmyndighed berettiget til at give meget følsomme oplysninger videre til anden forvaltningsmyndighed, når der er en klar ubalance mellem på den ene side hensynet til de interesser, der begrunder tilbageholdelsen selv over for andre myndigheder, og på den anden side afgørende modhensyn til enten private eller offentlige interesser.

Blandt pårørende opleves reglerne om tavshedspligt imidlertid ikke sjældent som en barriere i samarbejdet.

Der kan her være grund til at fremhæve, at Sundhedsstyrelsens Vejledning om sundhedspersoners tavshedspligt – dialog og samarbejde med patienter fra 1997 lægger op til, at informationer fra de pårørende må modtages i sundhedsvæsenet uden den sindslidendes samtykke. Samtidig fastslås det, at patienten skal give sit samtykke, når der er tale om at videregive oplysninger om pågældendes behandling til de pårørende.

Hvis patienten er i en tilstand, hvor vedkommende er ude af stand til at varetage sine interesser og dermed ikke er i stand til at forstå en information og tage stilling til samtykke, kan der efter en konkret vurdering videregives nødvendige oplysninger til de pårørende, hvis videregivelsen må antages at være i patientens interesse.

Som hovedregel skal patienten give samtykke til videregivelse af helbredsoplysninger, herunder oplysninger om det forhold at vedkommende er indlagt.

Hvis der er tale om at videregive oplysninger om et barn eller en ung under 18 år, gælder der som udgangspunkt ikke tavshedspligt over for forældremyndighedens indehaver. Dog kan tavshedspligt være nødvendig i visse situationer, men f.eks. oplysning om opholdsstedet skal altid videregives til forældrene.

Er der tale om en myndig psykiatrisk patient, der ikke ønsker, at de pårørende får oplysning om, at vedkommende er indlagt, skal dette som udgangspunkt respekteres. Det er i den forbindelse vigtigt at være opmærksom på, at det kan være afgørende for patientens stillingtagen at forklare, at en videregivelse ikke nødvendigvis indebærer, at de pårørende kommer på besøg, men at det kan være af stor betydning, at de ved, hvor patienten opholder sig. Det kan være en situation, hvor de pårørende er bekymrede og f.eks. leder efter patienten.

Reglerne om tavshedspligt betyder således ikke, at de pårørende overhovedet ikke kan få information. Sundhedspersoner kan uden at overtræde tavshedspligten informere pårørende om generelle forhold vedrørende en sygdom og behandlingsmulighederne og de pårørendes muligheder for at yde og få støtte generelt.

Sundhedspersonerne kan også modtage informationer fra pårørende, uden at det kommer i strid med tavshedspligten. De kan f.eks. godt tale med de pårørende om deres oplevelser af situationen og de problemer, de pårørende oplever.

Selvom reglerne om tavshedspligt ikke afskærer de pårørende fra information, kan det ikke udelukkes, at reglerne om tavshedspligt i nogle tilfælde har været anvendt som undskyldning for ikke at prioritere information og dialog med de pårørende.

Der er grund til at fremhæve, at de fleste sindslidende gerne ser de pårørende inddraget i et samarbejde med sygehuset m.v. Omvendt er der også tilfælde, hvor sindslidende nægter personalet at samarbejde med de pårørende, hvilket som hovedregel skal respekteres.

 


Sidst opdateret 10-07-2009

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |