Skip navigation


4. Fra henvendelse til udskrivning


 

 

4.1. Indledning


Der vil i dette kapitel blive fokuseret på koordinationen og sammenhængen i forløbet i situationer, hvor den sindslidende bevæger sig fra tilbud i ét regi til tilbud i et andet eller benytter flere forskellige tilbud på samme tid.
Kapitlet indledes med et afsnit om inddragelse af den sindslidende og de pårørende. For overskuelighedens skyld er kapitlet i øvrigt bygget op om de faser, som indgår fra henvendelse til egen læge over udskrivning fra psykiatrisk afdeling til tilbuddene i distrikts- og socialpsykiatrien. Det er tilstræbt, at teksten også afspejler, at der i virkelighedens verden ikke er tale om standardforløb og sjældent om lineært fremadskridende forløb, som begynder hos egen læge og slutter i distrikts- og socialpsykiatrien.

For eksempel vil nogle sindslidende, som tidligere har været indlagt på psykiatrisk afdeling komme ud for, at en indlæggelse igen bliver nødvendig. Det betyder, at indlæggelse på en psykiatrisk afdeling ofte finder sted fra en hverdag, hvor den sindslidende benytter distrikts- og socialpsykiatriens tilbud.

Det samlede forløb for en sindslidende kan således se temmelig forskelligt ud afhængigt af den enkeltes ønsker, ressourcer og behov. I det enkelte forløb kan indgå en række forskellige behandlingsmæssige og sociale tilbud, som kan indgå i forskellige kombinationer og med forskellig intensitet.

Nogle benytter relativt mange af disse tilbud, mens andre benytter meget få. Nogle forlader relativt tidligt i forløbet behandlings- og støttetilbuddene, fordi de genvinder evnen til at tage vare på egen tilværelse, mens andre indgår i meget langvarige forløb.

Der er således mange variationer over dette forløb og derfor også variation med hensyn til behovet for koordination af forløbet.



4.2 Samarbejde med pårørende

Udviklingen af den offentlige indsats på det psykiatriske område har øget behovet for at forbedre samarbejdet mellem alle de parter, der indgår i samspillet om indsatsen i forhold til den enkelte sindslidende.

I den forbindelse er samarbejdet med den sindslidendes familie, pårørende og eventuelle private netværk af stor betydning. Det er i dag dokumenteret viden, at psykisk syges pårørende er en vigtig ressource i psykiatrien. Ved pårørende forstås den psykisk syges nærmeste familie eller andre nærtstående personer i den syges sociale netværk.

De pårørende kan have flere vigtige roller

  • som vidensbærere
  • som koordinatorer
  • som hjælp-, støtte- og omsorgsgivere
  • som en vigtig del af den sindslidendes private sociale netværk

Inddragelse af de pårørende forudsætter den sindslidendes samtykke. Erfaringen er, at mange sindslidende gerne ser pårørende og/eller andre fra det private netværk inddraget, ligesom de pårørende i de fleste tilfælde ønsker at være samarbejdsparter - at være med til at tage et ansvar.

De pårørende har en stor viden og erfaring om det konkrete menneske, og kan give de professionelle værdifuld information, som kan komme behandlingen og dermed den syge tilgode.

Mennesker med sindslidelse træffer lige som andre mennesker selv beslutninger vedrørende deres liv. Det gælder beslutninger, der vedrører behandling og behandlingsforløb i sundhedsvæsenet, med mindre psykiatrilovens bestemmelser om tvang finder anvendelse. Det gælder desuden beslutninger, der vedrører den sociale sektors tilbud om hjælp, støtte og omsorg i hverdagslivet.

I praksis spiller de pårørendes ofte en vigtig rolle i at sikre den nødvendige kontinuitet og koordination. Det får således afgørende betydning, at der samarbejdes mellem den syge, dennes pårørende og behandlerne, når samspillet og koordinationen med og mellem institutioner og myndigheder skal bringes til at fungere, og når der skal følges op på beslutninger, aftaler og planer.

Den personlige og følelsesmæssige tilknytning hos de pårørende, som er "stand-by" døgnet rundt, giver en særlig ansvarlighed og omsorgskvalitet.

Men de pårørende har ikke altid tilstrækkelig viden og erfaring til umiddelbart at varetage de opgaver, som de lige fra lidelsens begyndelse bliver kastet ud i, med at hjælpe og støtte deres slægtning, hvorfor de kan have behov for støtte, viden og rådgivning. Der er direkte risiko for, at pårørende i deres uvidenhed om lidelsen og dens symptomer, kan forårsage en forværring af tilstanden. Det er derfor vigtigt, at psykiatriens institutioner og myndigheder fra starten etablerer et godt tillidsforhold til og samarbejde med både den sindslidende og dennes pårørende.

I takt med at sindslidende integreres i samfundet og skal leve et hverdagsliv på egne præmisser, får den sindslidendes sociale relationer en stærk indflydelse på resultatet af samfundets indsats – det være sig behandling eller hjælp, støtte og omsorg.

Det gælder for mange sindslidende, at det sociale netværk smuldrer på grund af kontaktvanskeligheder og belastning af nærmiljøet i akutte faser. De pårørende bliver de sindslidendes vigtigste og ofte eneste livline. Det er vigtigt for mange sindslidende at bevare deres tilhørsforhold til familien og dermed deres sociale identitet.

Selvom de familieære, følelsesmæssige bånd ofte er stærke, er de ikke ubrydelige, og konflikter og interessemodsætninger er ikke usædvanlige. Da de gode relationer med de pårørende generelt har så afgørende, positiv indflydelse på resultatet af behandlingen og rehabiliteringen, er det vigtigt, at de professionelle behandlere positivt arbejder for at etablere tillid og samarbejde i forholdet.

Samarbejde mellem pårørende og de offentlige tilbud er rundt om i landet udviklet i varierende omfang og i øvrigt tilrettelagt på forskellig måde. Flere steder er der vedtaget principper for samarbejde med patienter/brugere og pårørende, mens der andre steder arbejdes med at udvikle sådanne principper, hvoraf bl.a. følgende kan fremhæves:

  • De professionelle skal støtte den sindslidende i at fastholde og udbygge sit private sociale netværk og kontakten til de nærmeste pårørende.
  • Kontakten med de pårørende skal etableres tidligt i forløbet.
  • De professionelle skal inddrage de pårørendes viden og erfaringer.
  • Det er vigtigt at bevare de pårørendes motivation for og udvikle deres evne til at være støttepersoner for den sindslidende.
  • Det er vigtigt, at de pårørende bliver tilbudt personlig hjælp og undervisning samt vejledning i at håndtere vanskelige situationer, og der skal være mulighed for at deltage i grupper med andre pårørende.

Udvalget kan konstatere, at man i dag har sikker viden om, at der kan opnås en væsentlig positiv effekt på lidelsens forløb og udviklingen af den sindslidendes evne til at etablere og leve et acceptabelt hverdagsliv, når de professionelle tidligt og målrettet inddrager og samarbejder med pårørende.

Udvalget anbefaler, at der så tidligt som muligt i behandlingsforløbet etableres en kontakt med de nærmeste pårørende – under forudsætning af at den sindslidende giver sit samtykke hertil – med henblik på at samarbejde mellem den sindslidende, de pårørende og vedkommende institution om det videre forløb. Det er i den forbindelse vigtigt, at der er opmærksomhed om værdien af at samarbejde med pårørende indgår i uddannelsen og efteruddannelsen af personalet i både sygehus- og socialpsykiatrien.

Netværksarbejde i Finland
Som et eksempel fra udlandet på en metode til tidlig og systematisk inddragelse af netværket omkring den sindslidende kan i denne forbindelse nævnes en model, som praktiseres i Västra-Lappland i det nordlige Finland.

Der er i regionen fastsat regler for, hvordan og hvornår den sindslidende og hans eller hendes netværk inddrages i beslutningerne omkring behandlingen. Der gælder blandt andet den regel, at der inden 24 timer efter, at der er etableret kontakt mellem den sindslidende og det psykiatriske hospital, skal afholdes et "netværksmøde" med deltagelse af alle involverede parter, herunder den sindslidende og dennes familie samt evt. også venner, praktiserende læge, naboer, kolleger, politi m.v.

I mødet deltager også de involverede personalegrupper og mødet kan dermed også bidrage til koordinationen af det forløb, som sættes i værk for patienten. Mødet ledes af den første behandler, som patienten har talt med ved sin kontakt til hospitalet. Endvidere gælder den regel, at personalet ikke må tale om eller planlægge forløb for patienten, uden at patienten selv deltager.

Kilde: "Når rejsen er målet – metoder i socialpsykiatrisk praksis", Videnscenter for Socialpsykiatri, 2000. 

 

4.3 Henvendelse til den praktiserende læge


Arbejdsdelingen på det psykiatriske område følger – ligesom i sundhedsvæsenet i øvrigt – princippet om, at udredning og behandling bør varetages på laveste, effektive omsorgs- og behandlingsniveau.
Den typiske vej for en patient med en psykisk lidelse ind i behandlingssystemet går således via henvendelse til egen læge, og – i det omfang det er muligt og forsvarligt – færdigbehandles patienten også hos egen læge. Hvor det ikke er muligt henviser lægen til en praktiserende psykiater eller til sygehuspsykiatrien.

Den praktiserende læge kan desuden spille en rolle i det forløb, som knytter sig til fasen efter udskrivning fra sygehus. Nogle patienter efterbehandles hos egen læge, mens andre patienter typisk modtager ambulant behandling i distriktspsykiatrien, eventuelt med støtte fra tilbuddene i socialpsykiatrien. Se nærmere herom i afsnit 4.4 om udskrivningsfasen.

Den praktiserende læges opgaver:

Før eventuel indlæggelse

  • Udredning og behandling.
  • Henvisning til specialiseret behandling, herunder opsamling og videregivelse af nødvendig information.

Efter udskrivning

  • Deltagelse i efterbehandling, herunder evt. støtte og motivering af den sindslidende til at fortsætte med behandling og til at modtage de sociale støttetilbud.
  • Støtte og rådgivning til de pårørende.
  • Behandling og vejledning i forbindelse med den sindslidendes eventuelle somatiske sygdomme.

En stor del af de psykiske lidelser, der behandles af den praktiserende læge vedrører lettere angst og depressionstilstande. Behandlingen kan være medikamentel, men mange praktiserende læger er også efteruddannet til at yde terapeutiske samtaler.

Der kan være grund til at understrege, at det at sikre patienten et godt og sammenhængende forløb også indebærer, at der ikke sker unødige henvisninger til de mere specialiserede niveauer i sundhedsvæsenet. Det er derfor vigtigt, at den praktiserende læge har en tilstrækkelig viden om psykiske lidelser, udvikler sin viden, men også befinder sig i en sammenhæng til kolleger, der er speciallæger i psykiatri, og som kan rådgive og vejlede, når der er behov for det. Det kan nævnes, at i flere amter indgår praktiserende læger i supervisionsgrupper med speciallæger fra sygehus- eller distriktspsykiatrien. Specifikt gælder det, at læger, der yder samtaleterapi i henhold til overenskomsten med sygesikringen, er forpligtet til at deltage i supervisionsmøder enten mellem alment praktiserende læger eller med psykolog eller psykiater.

Udvalget finder det væsentligt, at der arbejdes videre med udbredelse og udvikling af supervisionsordninger, og at den generelle kvalitetsudvikling af de praktiserende lægers arbejde med sindslidende fortsætter.

I den forbindelse skal det yderligere nævnes, at Sundhedsstyrelsen i efteråret 2000 udsendte en vejledning om behandling med antidepressiva, antipsykotika m.v., som fortrinsvis er udarbejdet med henblik på brug i almen praksis. Ligeledes kan det nævnes, at Dansk Selskab for Almen Medicin med støtte fra Sundhedsministeriet er i færd med at udarbejde kliniske retningslinier for de praktiserende lægers diagnosticering, og behandling af depression og for opfølgning overfor patienter, som behandles for depression.

Når der foretages en henvisning er den praktiserende læges iagttagelser og erfaringer fra mødet med patienten et vigtigt afsæt for den videre behandling. Henvisningen bør ideelt set indeholde alle oplysninger om patienten og dennes private og professionelle netværk, som kan være relevante i den videre behandling, herunder også oplysninger om eventuelle behandlingsmæssige tiltag, som er iværksat hos den praktiserende læge.

En række amter har praksiskonsulenter. Disse har koordinerende opgaver og fungerer som en form for mellemmænd mellem praksis og de psykiatriske afdelinger. En opgørelse fra januar 2000 viste, at i alt 11 amter samt Københavns og Frederiksberg kommuner havde praksiskonsulenter på det psykiatriske område. Det er udvalgets vurdering, at praksiskonsulenter har en positiv effekt på samarbejdet mellem praktiserende læger og sygehus, idet konsulenterne kan bidrage til at vaner og rutiner justeres og medvirke til, at den generelle forståelse mellem sektorerne styrkes. Konsulenterne kan medvirke til at få skabt nogle lokalt tilpassede effektive rammer og procedurer for såvel gåde henvisninger og gode udskrivningsforløb.

Udvalget foreslår, at brugen af praksiskonsulenter på psykiatriområdet udbredes til hele landet.


 

4.4 Når indlæggelse er nødvendig


Det følger af psykiatriloven, at den behandlingsansvarlige overlæge har ansvaret for, at der opstilles en behandlingsplan for alle patienter, der indlægges på en psykiatrisk afdeling.

Det fremgår af Sundhedsstyrelsen vejledning om psykiatrilovens revision fra 1998, at lægen i forbindelse med drøftelsen af behandlingsplanen skal vejlede patienten om formålet med behandlingen og søge patientens samtykke til de påtænkte foranstaltninger, herunder overveje mulighederne for patientens eventuelle forslag om andre behandlingsformer.

Behandlingsplanen - som skal udarbejdes senest en uge efter indlæggelsen - skal indeholde en plan for den påtænkte behandling, herunder evt. medicinsk behandling og psykoterapeutiske og sociale foranstaltninger. I planen angives bl.a. de mål, som søges opnået ved behandlingen og tidspunkt for planlagt opfølgning af behandlingsplanen. Desuden skal patientens holdning til behandlingsplanen fremgå. Planen skal ajourføres ved ændringer i patientens tilstand eller den overordnede behandlingsstrategi.

Det er udvalgets opfattelse, at behandlingsplanen bør være et redskab til at sikre, at den sindslidende oplever sammenhæng mellem de behandlingsmæssige og sociale elementer, som indgår, og til at forberede patienterne på en tilbagevenden til samfundslivet.

Behandlingsplanen bør endvidere anvendes som redskab til at planlægge en hensigtsmæssig overgang fra indlæggelse på en psykiatrisk afdeling til evt. ambulant behandling i distriktspsykiatrien eller egen læge og til tilbuddene i socialpsykiatrien i de tilfælde, hvor det er relevant.

I tilfælde hvor patienten op til indlæggelsen har været i ambulant behandling i distriktspsykiatrien bør personalet herfra inddrages i beslutninger vedrørende behandlingsplanen, medmindre patienten ikke ønsker dette. Det sammen bør gælde for personalet fra den sociale sektor, hvis patienten op til indlæggelsen har benyttet tilbud i socialpsykiatrien, idet dette personale ligeledes kan have en særlig viden om patienten, som er relevant for behandlingen.

Denne procedure kan bidrage til, at vigtig viden om den sindslidendes behov og ressourcer inddrages i planlægningen af behandlingen og aktivitetstilbud under indlæggelsen.

I forhold til at sikre størst mulig kontinuitet under indlæggelsen er det hensigtsmæssigt, at ansvaret for den enkelte patient i videst muligt omfang samles hos en fast kreds af personalet. Det vil hermed kunne sikres, at planlagte samtaler finder sted med dette personale, og at det også er dette personale, der varetager samtaler med pårørende, hjemmebesøg, varetager kontakten til distriktspsykiatrien, de socialpsykiatriske tilbud m.v.

I visse amter er opgaveløsningen i psykiatrien organisatorisk tilrettelagt således, at opgaverne i det distriktspsykiatriske tilbud og på den psykiatriske afdeling varetages af det samme personale. Det giver nogle særlige vilkår i forhold til at skabe mulighed for kontinuitet i relationen mellem patient og personale, i de tilfælde hvor indlæggelsen finder sted fra distriktspsykiatrien.

Kontinuiteten kan styrkes yderligere ved at søge at undgå pludselige overflytninger mellem afdelinger. Det er en fordel, at afdelingerne er indrettet fleksibelt, så patienterne kan forblive i det samme regi, selvom deres tilstand ændrer sig. Det kan f.eks. indebære, at den skarpe adskillelse mellem lukket og åbent afsnit ophæves. En række steder i landet er der etableret såkaldt "skærmede enheder", hvor der er mulighed for at lukke en del af afsnittet af, hvis der er behov for, at en eller nogle få patienter skærmes fra de øvrige patienter for at undgå belastende og evt. truende situationer.

Ved skift fra et behandlingsregi til et andet, f.eks. fra sengeafdeling til distriktspsykiatri, er det nødvendigt, at personalet sammen med den sindslidende forbereder det forestående skift og herunder introducerer patienten til det nye personale. Det vil derfor være hensigtsmæssigt, hvis personalet på afdelingen og i distriktspsykiatrien har aftalt faste procedurer for skiftet.

Det er i øvrigt udvalgets opfattelse, at det i forbindelse med udskrivning er en god idé, at der sammen med patienten sker en evaluering af forløbet.


4.5 Særligt om tvangsindlæggelse


Det er et grundlæggende og lovfæstet princip i dansk ret, at sygdomsbehandling kræver patientens samtykke. Kun to steder i sundhedslovgivningen er der hjemmel til at gennemføre behandling mod patientens ønske. Det drejer sig om epidemiloven og psykiatriloven.
I psykiatriloven er det hensynet til patienten selv og/eller hensynet til omgivelserne, der begrunder fravigelsen af selvbestemmelsesretten. Enten fordi behandling kan forbedre udsigten til helbredelse, eller fordi behandling kan føre til reduktion af fare for patienten selv eller andre.

Psykiatriloven fastsætter under hvilke omstændigheder, der kan iværksættes tvangsindlæggelse af sindslidende.

Tvangsindlæggelse kan kun iværksættes af en læge. Lægen har pligt til at anmode om politiets bistand til iværksættelse af tvangsindlæggelse, hvis en person findes at være psykotisk eller i en tilstand, der kan sidestilles hermed og er til fare for sig selv eller andre. Samme pligt påhviler lægen, hvis den pågældende er sindssyg eller befinder sig i en tilstand, der ganske kan sidestilles hermed, og det med henblik på behandling vil være uforsvarligt ikke at tvangsindlægge den pågældende, fordi prognosen for helbredelse eller afgørende bedring ellers vil blive væsentligt forringet.

Loven tillader ikke psykiatere at indlægge personer på den afdeling, hvor de selv en ansat. Når tvangsindlæggelse kommer på tale, sker det i praksis overvejende under medvirken af en praktiserende læge.

Det er et tilbagevendende tema i den offentlige debat, hvorvidt de ganske restriktive betingelser, som skal være opfyldt for, at der kan ske tvangsindlæggelse, i visse tilfælde udgør en barriere for, at der kan etableres et forløb, som sikrer den nødvendige behandling, omsorg og støtte for den sindslidende.

Det er imidlertid udvalgets vurdering, at Psykiatrilovens regler vedr. tvangsindlæggelse ikke i sig selv udgør en barriere for en sammenhængende behandlingsindsats.

Der er til gengæld en række praktiske omstændigheder forbundet med de situationer, hvor tvangsindlæggelse er på tale, som kan være vanskelige at håndtere, og som kan blive oplevet som unødig træghed i systemet.

Når der vurderes at være behov for tvangsindlæggelse, udgør det en meget vanskelig og belastende situation for den sindslidende og de pårørende. Men også for den praktiserende læge, som er kaldt til stede, kan situationen være vanskelig i den forstand, at det kan sætte det normale tillidsforhold mellem lægen og patienten under pres.

Der foreligger mange beretninger om de praktiske vanskeligheder, som ofte melder sig, når en tvangsindlæggelse sættes i værk. Der kan være tilfælde, hvor patienten viser sig ikke at være hjemme eller nægter at lukke op, når lægen møder op for at foretage sin vurdering. I andre tilfælde er patienten måske i stand til kortvarigt at skjule sine symptomer under lægens besøg. Endvidere er det ikke altid muligt, at der med kort varsel kan komme en læge til stede.

Desuden spiller det ind, at den praktiserende læge ofte savner erfaring og rutine. Antallet af tvangsindlæggelser er så relativt få, at den praktiserende læge kun yderst sjældent kommer ud for situationer, hvor tvangsindlæggelse er på tale. Lægen vil derfor sjældent være rutineret i proceduren og betingelserne for tvangsindlæggelse.

Udvalget foreslår, at Sundhedsministeriet som information til de praktiserende læger udarbejder en kort praktisk vejledning vedr. procedurerne i forbindelse med iværksættelse af en tvangsindlæggelse.

Udvalget skal i øvrigt i relation til tvangsindlæggelse bemærke, at efter udvalgets vurdering kan udviklingen af bedre og mere sammenhængende behandlingstilbud i sundhedssektoren og støttetilbud i socialsektoren også medvirke til at forebygge tvangsindlæggelser.

Psykiatriloven sætter som beskrevet snævre grænser for, hvornår tvangsindlæggelse kan komme på tale. Det er vigtigt at understrege, at tvangsindlæggelserne glædeligvis kun udgør en meget lille del af de samlede antal indlæggelser i det psykiatriske sygehusvæsen. Men i de tilfælde, hvor tvangsindlæggelse foretages, er det til gengæld helt afgørende, at det sker så smidigt og skånsomt som muligt.

I diskussionen af behovet for smidige og skånsomme procedurer i forbindelse med tvangsindlæggelse, har udvalget drøftet det hensigtsmæssige i Psykiatrilovens bestemmelse om, at psykiatere ikke kan indlægge personer på den afdeling, hvor de selv en ansat. Det kan eksempelvis i praksis også omfatte psykiatere i distriktspsykiatrien, når det pågældende distriktspsykiatriske center organisatorisk hører ind under den sygehusafdeling, hvor tvangsindlæggelsen skal finde sted.

Udvalget har ikke fundet grundlag for at foreslå en ændring af de nugældende bestemmelser for lægers medvirken ved tvangsindlæggelse, men foreslår, at spørgsmålet indgår i det analysearbejde, som vil gå forud for den planlagte revision af Psykiatriloven i 2005.



4.6 Udskrivningsfasen


Det er især i forbindelse med skift fra behandling på psykiatrisk sygehus til ambulant behandling i distriktspsykiatrien og til støttetilbud i den sociale sektor, at der er risiko for, at der opstår brud i kontinuiteten.

Til illustration af dette kan der eksempelvis henvises til en undersøgelse, som er offentliggjort i bogen "De farlige psykiatriske tal", fra 2000. Heraf fremgår, at kun ca. 48 pct. af de skizofrene patienter, som udskrives fra psykiatriske afdelinger har kontakt til et ambulant behandlingstilbud 1 måned efter udskrivelse, og at andelen kun stiger ganske få procent, når man ser på, hvor mange der efter 3 måneder har kontakt til ambulant behandling.

Sammenhæng i behandling og støtte kræver, at der sker en koordineret udslusning, som sikrer, at den sindslidende får tilbudt og introduceres til den behandling og støtte, som er aftalt. Jo flere tilbud der er aftalt, jo større er behovet for koordination.

Det er i den forbindelse en forudsætning, at der både generelt og konkret er etableret et godt og struktureret samarbejde og en klar ansvarsfordeling mellem personalet på den psykiatriske afdeling, i distrikspsykiatrien og i socialpsykiatrien, herunder både den amtslige og den kommunale del.

Igen gælder det, at alle relevante parter - det vil i princippet sige alle, som har en rolle og en opgave i det videre forløb, herunder også den sindslidendes nære private netværk - bør inddrages så tidligt som muligt i planlægningsforløbet. Ellers kan der tabes vigtige skridt i rehabiliteringen af den sindslidende, som er målet for den samlede indsats.

Det er udvalgets indtryk, at man i amter og kommuner i disse år arbejder målrettet på at udvikle samarbejdet i forbindelse med udskrivningsfasen og planlægningen af det samlede forløb for den sindslidende.

Udvalget anbefaler, at der fortsat arbejdes på at videreudvikle samarbejdsstrukturerne og metoderne i forbindelse med udskrivningsfasen og planlægningen af det samlede forløb.

4.6.1 Aftaler og planer om behandling og støtte


Planbegrebet I indsatsen for sindslidende anvendes betegnelsen "plan" eller "handleplan" i flere forskellige betydninger, og indholdet af planerne har desuden forskellig rækkevidde.

Betegnelsen "handleplan" bruges ofte om den sociale plan, som er lovbestemt i serviceloven. Planen udarbejdes i socialforvaltningen og handler primært om den sociale indsats i form af beskæftigelse, boform og personlig hjælp.

Desuden bruges betegnelsen "handleplan" jævnligt om de forskellige former for konkrete aftaler i forbindelse med udskrivning.

Endelig bruges betegnelsen "handleplan" om den individuelle målrettede udviklingsplan, som den sindslidende udarbejder sammen med kontaktmedarbejderen i det socialpsykiatriske tilbud. Denne form for plan kan f.eks. dreje sig om, hvordan den sindslidende kan ændre på sin døgnrytme og dermed undgå at genere naboerne ved at spille musik om natten. Den handler med andre ord om, hvordan den sindslidende bliver bedre til at tage vare på sig selv i dagligdagen.

Udover de nævnte former for planer findes som tidligere omtalt den psykiatriske behandlingsplan i forbindelse med behandling på psykiatrisk afdeling og en udskrivningsaftale eller koordinationsplan, som i særlige tilfælde udarbejdes ved udskrivning fra sygehuset.

I princippet vil der således kunne være udarbejdet en hel række planer for den sindslidende, som ikke nødvendigvis er koordinerede, men knytter sig til afgrænsede faser af det samlede forløb.

Udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner
Som nævnt har den ansvarlige overlæge pligt til at sikre, at der opstilles en behandlingsplan for alle patienter, der indlægges på psykiatrisk afdeling.

I udskrivningsfasen har overlægen tillige pligt til at sikre, at der udarbejdes udskrivningsaftaler eller koordinationsplaner for patienter, der må antages ikke selv at ville søge nødvendig behandling eller sociale tilbud efter udskrivning. Formålet med bestemmelsen er at sikre opfølgning i forhold til patienter, der samtidig har alvorlig psykisk sygdom og alvorlige sociale problemer, misbrug etc.

Bestemmelserne er beregnet for den særlige gruppe af patienter, som hidtil har haft vanskeligheder med at indgå i samarbejdet med det psykiatriske behandlingssystem. En del kan karakteriseres som såkaldte "svingdørspatienter", som har haft meget uregelmæssige behandlingsforløb.

Det er i bemærkningerne til ændringen af psykiatriloven i 1998 skønnet, at den omhandlede gruppe på landsplan er i en størrelsesorden på ca. 1.000 personer. Der vil derfor kun være tale om indgåelse af udskrivningsaftaler og udarbejdelse af koordineringsplaner ved et mindre antal udskrivninger. De seneste opgørelser viser, at der i 1999 blev udarbejdet i alt 252 udskrivningsaftaler og koordinationsplaner.

En udskrivningsaftale eller koordinationsplan kan ikke gennemtvinges overfor patienten, men placerer et ansvar i behandlings- og støttesystemet for at reagere og tage kontakt til patienten, hvis denne udebliver fra tilbud i et planlagt forløb.

Udskrivningsaftalen indgås mellem patienten, overlægen ved den psykiatriske afdeling samt øvrige relevante parter – dvs. distriktspsykiatrisk center, sociale myndigheder m.fl. Aftalen skal indeholde en beskrivelse af, hvilke behandlingsmæssige og sociale tilbud den sindslidende deltager i efter udskrivning, og der fastsættes i aftalen et tidspunkt for det første møde hos f.eks. det distriktspsykiatriske center.

Udskrivningsaftalen er tidsbegrænset, og det skal således fremgå af aftalen, hvornår den skal tages op til vurdering. Det skal fremgå af udskrivningsaftalen, hvem der er ansvarlig for revurdering af planen, og hvem der er ansvarlig for opfølgningen, således at den sindslidende får de tilbud, som er aftalt. Det skal endvidere fremgå, hvem der skal reagere, hvis aftalen ikke overholdes, herunder f.eks. i tilfælde af, at den sindslidende ikke møder op til aftalt tid til tilbud, som er angivet i aftalen.

Hvis den sindslidende ikke ønsker at medvirke ved udformningen af en udskrivningsaftale skal der udfærdiges en koordinationsplan for de behandlingsmæssige og sociale tilbud til den pågældende. Udskrivningsaftaler og koordinationsplaner har således samme indhold. Den forskellige betegnelse afspejler alene, om patienten har ønsket at medvirke ved indgåelse af en aftale eller ej.


4.6.2 Udfordringer for samarbejdet i udskrivningsfasen

Det er udvalgets vurdering, at der er et generelt behov for en bedre koordinering af de planer, som udarbejdes i behandlingssystemet, og de planer som udarbejdes i socialsektoren. Som nævnt går udviklingen generelt i retning af større fokus på tværsektoriel planlægning og samarbejde i udskrivningsfasen. Det er imidlertid udvalgets opfattelse, at dette fortsat må betragtes som et udviklingsområde.
Udvalget finder således, at lokale aftaler om samarbejde og koordination er et redskab, som kan medvirke til at sikre den nødvendige strukturering af indsatsen for den sindslidende på tværs af sektorerne.

Et godt redskab i denne sammenhæng er efter udvalgets vurdering indgåelse af samarbejdsaftaler mellem et amt og kommunerne inden for amtsgrænsen. Aftaler, som bl.a. kan indeholde en afklaring af opgaveansvar og opgavefordeling, organisering, mødestruktur m.v. Som led i sådanne aftaler kan det eksempelvis også aftales, at amtet varetager konkrete opgaver for kommunerne, eller at flere kommuner går sammen om at udbyde bestemte tilbud.

Flere steder i landet er der indgået sådanne aftaler, mens aftaler af denne type andre steder er under udvikling. Udvalget finder det hensigtsmæssigt, at alle amter og kommuner overvejer sådanne samarbejdsaftaler om den lokale indsats for sindslidende.

På det praktiske samarbejdsniveau i relation til den enkelte sindslidende bør der være klare retningslinier for tilrettelæggelsen af den vifte af behandlingsmæssige og sociale tilbud, som tilbydes den sindslidende i forbindelse med udskrivning.

Udvalget er naturligvis bekendt med, at der allerede i dag er et betydeligt samarbejde om tilrettelæggelsen af tilbuddene efter udskrivning. I flere amter arbejdes der eksempelvis på at udvikle udskrivningsplaner for den enkelte, som favner bredere end de afgrænsede planer, der udarbejdes i de forskellige regier. Der arbejdes desuden i praksis med udarbejdelse af sociale planer under den sindslidendes indlæggelse på psykiatrisk afdeling. Formålet er tidligt i forløbet at klarlægge behovet for og indgå aftaler om boform, beskæftigelse, uddannelse og andre former for aktiviteter, samt særlige former for social støtte f.eks. kontanthjælp.

Det er udvalgets vurdering, at der også på dette område er behov for en videreudvikling af indsatsen.

Udvalget skal på den baggrund anbefale, at Socialministeriet og Sundhedsministeriet i samarbejde med relevante parter tager initiativ til, at der gennemføres en systematisk erfaringsopsamling vedrørende udarbejdelsen og anvendelsen af de forskellige planer, der indgår i indsatsen for sindslidende, med henblik på at understøtte en lokal kvalitetsudviklingsproces på området.

Udvalget kan videre pege på det hensigtsmæssige i, at amter og kommuner indgår aftaler om, hvordan behandlings- og eventuelle udskrivningsplaner koordineres med planerne på det sociale område.

Dette vil efter udvalgets opfattelse kunne sikre en klar ansvarsfordeling og derved medvirke til at sikre, at den sindslidende tilbydes de behandlingsmæssige og sociale tilbud, som er aftalt.

Indholdsmæssigt kan udvalget pege på en række konkrete elementer, som med fordel kan indgå ved en koordinering af indsatsen.

Konkret kan det f.eks. indgå, at personalet på den psykiatriske afdeling ikke må slippe kontakten til den sindslidende, før det er konstateret, at den sindslidende har etableret kontakt og indledt samarbejde med personalet i distriktspsykiatrien.

Af hensyn til kontinuitet er det desuden vigtigt, at nye behandlere og støttepersoner introduceres så tidligt som muligt. F.eks. kan den sindslidende med en kontaktperson fra afdelingen besøge det distriktspsykiatriske center eller botilbuddet inden udskrivningen fra den psykiatriske afdeling finder sted. Tilsvarende kan personale fra distriktspsykiatrien eller socialpsykiatrien ledsage den sindslidende til den psykiatriske afdeling, når der er tale om genindlæggelse.

Det kan endvidere indgå, at den sindslidende af hensyn til kontinuiteten i videst mulig udstrækning tilknyttes en fast kreds af personer blandt det personale, som er tilknyttet de aftalte tilbud. Hvis den sindslidende eksempelvis fra gang til gang møder forskelligt personale i distriktspsykiatrien, kan det svække motivationen til at møde og op modtage den anbefalede behandling.

Endelig skal udvalget pege på, at en bedre strukturering af samarbejde og forløb forudsætter, at parterne i det daglige arbejde afsætter den nødvendige tid til udveksling af information og koordinering af opgaverne.


 

4.7 Information og kontakt til den praktiserende læge


Den praktiserende læge kan være et vigtigt led i det netværk, som skal sikre, at der efter udskrivningen tages hånd om den sindslidende, og at han eller hun modtager de tilbud, som er nødvendige i relation til behandling og i rehabilitering.
Det er derfor væsentligt, at personalet i henholdsvis sygehus-, distrikts- og socialpsykiatrien er opmærksom på, at den praktiserende læges rolle ikke er udspillet med patientens indlæggelse eller med udskrivning til tilbuddene i distrikts- og socialpsykiatrien.

Den praktiserende læge har flere roller i denne fase. En meget væsentlig funktion er at stå til rådighed som rådgiver for den sindslidende – f.eks. ved tilbagefald eller eventuel modvilje mod samarbejde med personalet i distrikts- eller socialpsykiatrien. Her kan den praktiserende læge vejlede den sindslidende og f.eks. motivere ham eller hende til at tage imod de tilbud, som er relevante og kan føre til en bedring af hans/hendes situation.

I nogle tilfælde kan der være tale om at dele behandlingsopgaverne, således at den praktiserende læge varetager hovedparten af behandlingen, mens distriktspsykiatrien overvejende fungerer som konsulent.

Desuden er den praktiserende læge i kontakt med den sindslidende i forbindelse med behandling af somatiske lidelser. Her er det bl.a. afgørende, at egen læge har præcis viden om medicin, som den sindslidende eventuelt modtager som led i behandlingen i psykiatrien.

Hvis lægen via sin praksis også har kontakt med de pårørende kan lægen her evt. have en støttende og rådgivende funktion.

Det er således hensigtsmæssigt for sammenhængen i indsatsen for sindslidende, at den praktiserende læge løbende informeres om, hvilken behandling og støtte den sindslidende modtager samt om eventuelle skift i behandlings- og støttetilbud, herunder skift i primær kontaktperson.

Den praktiserende læge modtager et udskrivningsbrev, når patienten udskrives fra sygehuset. Informationen fra afdeling til praktiserende læge sker imidlertid ikke altid hurtigt nok, og indholdet og omfanget af informationen svarer ikke altid til behovet hos den praktiserende læge. Ofte ved den praktiserende læge således ikke hvilke planer, der er lagt for patienten. Hertil kommer, at den praktiserende læge ikke altid orienteres ved skift mellem tilbuddene i behandlings- og støttesystemet.

Udvalget anbefaler, at både de psykiatriske afdelinger og de distriktspsykiatriske enheder overvejer mulighederne for en bedre og hurtigere information af relevante oplysninger til den sindslidendes egen praktiserende læge. Praksiskonsulentordninger vil kunne medvirke til at løse denne opgave.
 


Sidst opdateret 10-07-2009

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |