Skip navigation


5. Ansvar for sammenhængen

– Kontakt, kontinuitet og koordinering i forhold til den enkeltes behov for støtte

5.1. Indledning

Mødet mellem den professionelle og den sindslidende og opretholdelse af en god kontakt er en central forudsætning for en sammenhængende indsats.
Det er imidlertid et kendetegn ved nogle mennesker med sindslidelse, at de har vanskeligt ved at søge kontakt og bevare kontakten med andre mennesker. Der er sindslidende, der ikke møder op til behandlingsaftaler, som isolerer sig i boligen, ikke formår at håndtere henvendelser fra diverse myndigheder, betale husleje og andre regninger, rydde op og få ordentlig mad, passe helbredet osv.

For nogle er det hele evnen til at tage hånd om sig selv, der i kortere eller længere perioder - måske mere permanent - kan svigte. For andre er der tale om et bevidst fravalg af kontakt med behandlingssystemet. For nogles vedkommende er det systemet, der har opgivet de pågældende, og for andre er der et fravær af sygdomserkendelse.

Der er mennesker, der har særlige behov for støtte til at benytte de etablerede tilbud og samfundets muligheder i øvrigt, og derfor har brug for, at det professionelle system påtager sig et medansvar for, at der ydes en god og sammenhængende indsats.

Mennesker med en sindslidelse er ikke en homogen gruppe. Deres sygdomsforløb og perspektiver på hverdagslivet er forskellige og varierer over tid. I den professionelle opgaveløsning angående kontakt med brugeren og koordinering af indsatsen er der derfor brug for forskellige valgmuligheder, forskellige arbejdsformer eller modeller.

Nedenfor beskrives nogle forskellige kontaktskabende, opsøgende og koordinerende organisationsformer. De har hver deres styrke i forhold til koordinering, samordning og integration, og er forskellige med hensyn til brugerens rolle, og med hensyn til systemets forventninger til brugeren.

Følgende organisationsformer bliver omtalt: Støtte- og kontaktpersonen, tovholder, kontaktpersoner, personligt ombud (en svensk case managementmodel), koordinering af psykosocialt arbejde (en norsk case managementmodel), opsøgende psykoseteams (en amerikansk case managementmodel), tidlig opsporing og intervention for unge med skizofreni - det såkaldte OPUS-projekt - og opsøgende team i socialt regi for de svagest stillede.

Afslutningsvis fremlægges udvalgets overvejelser om nødvendigheden af en tydelig placering af ansvaret for kontakt og koordination i forhold til den enkelte sindslidende. 
 

5.2 Støtte- og kontaktpersonordningen


Blandt mennesker med sindslidelse findes en lille gruppe med ganske særlige problemer, nemlig de mest isolerede og socialt sårbare og udsatte sindslidende, som har store udækkede sociale behov. Det er denne gruppe af mennesker over 18 år med sindslidelser, der er støtte-og kontaktpersonordningens målgruppe.
Formålet med støtte- og kontaktpersonordningen (herefter SKP-ordningen) er at styrke brugerens mulighed for at opbygge og fastholde kontakt til omverden ud fra egne ønsker og behov, og dermed gøre brugeren i stand til i en stadig større grad at benytte samfundets muligheder, herunder de øvrige etablerede tilbud til mennesker med sindslidelse.

Intentionen med tilbudet er, at støtte- og kontaktpersonen (herefter SKP'en) sammen med brugeren identificerer og formulerer dennes behov for omsorg, støtte og service og sikrer, at brugeren modtager dette i overensstemmelse med brugerens rettigheder. Intentionen er endvidere, at SKP'en sammen med brugeren understøtter, at andre indsatser planlægges, samordnes og gennemføres, og at SKP'en bistår brugeren i kontakten med myndigheder m.v.

SKP-ordningen er opsøgende i sin karakter og repræsenterer en særlig form for kontakt mellem bruger og medarbejder, hvor kontakten mellem dem er en væsentlig faktor for den sindslidendes mulighed for at få brudt sin isolation og udvikle sig.

Ved opsøgende indsats forstås, at SKP'en tager kontakt til personen, uden at denne har rettet forudgående henvendelse, der er således ikke tale om en visiteret ordning. Det kan imidlertid også være den sindslidende selv, der retter henvendelse, fordi denne har hørt om ordningen fra andre.

SKP-ordningen giver mulighed for anonymitet. Eventuelt opgivelse af anonymitet må i alle tilfælde ske med brugerens accept jf. regler om fravigelse af tavshedspligt i forbindelse med samtykke.

Ordningen er et tilbud, som den enkelte selv vælger at tage imod eller frasige sig. Brugeren bør have mulighed for at fravælge en foreslået kontaktperson med henblik på, at der findes en anden, hvor den nødvendige tillid er til stede.

Det kræver tid, tålmodighed og vedholdenhed at skabe en tillidsfuld kontakt, der ikke virker påtrængende, grænseoverskridende eller får karakter af overgreb. Opsøgende indsats giver derfor anledning til etiske overvejelser.

Hovedopgaven for SKP'en er at opsøge, opbygge og sikre kontakt på en sådan måde, at den sindslidendes egne ønsker, behov og præmisser respekteres i hele forløbet.

Kontaktforholdet er det bærende element. Det betyder, at der er krav om personkontinuitet, vedholdenhed og fleksibilitet i forhold til brugerens aktuelle behov.

Udgangspunktet for indsatsen er at brugeren skal tilbydes en hjælp, der understøtter og styrker muligheden for et liv på egne præmisser. Indsatsen er en støtte til social mestring og støtte til personlig mestring, dvs. at kunne håndtere sit liv med en psykisk sygdom.

Det er vigtigt at SKP'en har et godt samarbejde med andre dele af det sociale hjælpesystem og offentlige myndigheder i almindelighed. SKP'en kan styrke brugerens eget samspil med de øvrige tilbud, men har ikke en egentlig koordinerende funktion i forhold til viften af tilbud.

SKP'en kan dog tilbyde brugeren at være koordinerende i forhold til andre dele af det sociale system og behandlingssystemet, f.eks. til sagsbehandlere og distriktspsykiatrien. Men det tilstræbes at ordningen tilrettelægges, så det sikres, at SKP'en i forholdet til brugeren fremtræder som en selvstændig enhed med en egen identitet i forhold til det øvrige system.

Erfaringen viser, at de fleste kontaktforløb skal måles i år. En stor del af målgruppen for ordningen har en langvarig tilknytning til socialpsykiatrien og i særdeleshed til SKP'en. Initiativet til en afslutning kan komme fra medarbejderen, men det kan også være brugeren selv, der foreslår et ophør. Det er imidlertid vigtigt, at kontakten afsluttes med brugerens accept.

Det er kommunen, der har ansvaret for at etablere den obligatoriske SKP-ordning. Kommunerne kan i den forbindelse gå sammen på tværs af kommunegrænser om at løse opgaven og etablere en tværkommunal ordning. Der er også mulighed for amtskommunale SKP-ordninger på den måde, at en eller flere kommuner og amtskommunen indgår aftale om etablering af ordningen på amtskommunal basis.


5.3 Tovholdere og koordinatorer

I flere amter er der indført modeller med såkaldte tovholdere eller koordinatorer. Modellerne har forskellig udformning, men har det til fælles, at der i samråd med den sindslidende udpeges en koordinerende person, som har til opgave at sikre, at et behandlingsforløb med en indlæggelse, en behandlingsplan og en udskrivningsplan i praksis samordnes med en social handleplan.

Modellen kan eksempelvis være udformet således, at hver instans, der har kontakt til en sindslidende, skal sikre, at den sindslidende har en fast kontaktperson fra pågældende instans. En sindslidende kan således have flere kontaktpersoner, som til sammen er ansvarlige for en koordineret handlingsplan.

Der er også eksempler på, at der udpeges en tovholder, når den sindslidende er tilknyttet 3 eller flere kontaktpersoner og instanser, og der er tale om komplekse problemer med behov for særlig koordinering. Målet er at skabe kontinuitet i forløbet for den sindslidende og sikre, at den pågældende ikke tabes imellem systemerne.

Tovholderen har ingen formel kompetence i forhold til de enkelte instanser og tilbud, men de enkelte instansers kontaktperson har pligt til at holde tovholderen underrettet om omstændigheder omkring den sindslidende, herunder om ændringer i aftaler om forløbet.

5.4 Personligt ombud - en svensk case-managementmodel


I Sverige er tilbudet om personligt ombud ved at blive etableret på landsplan. Modellen bygger dels på studier af case-management, udviklet i USA og England og dels på et 3-årigt forsøg i Sverige (1995-98) med tilbud om personligt ombud til ikke-indlagte sindslidende. Evalueringen viste gode resultater, bl.a. et reduceret behov for ambulant og hospitalspsykiatrisk behandling.

Tilbudets målgruppe er sindslidende med et omfattende og langvarigt socialt handikap, som indebærer store vanskeligheder for et rimeligt hverdagsliv. Målgruppen har komplekse behov for behandling, støtte og service, og har behov for kontakt med mange forskellige dele af social- og sundhedssystemet, men kan ikke håndtere det alene. Tilbudet gælder personer over 18 år og omfatter bl.a. personer i plejeboliger og personer med dobbeltdiagnoser.

Hovedopgaven for personligt ombud er at medvirke til at sikre, at forskellige myndigheders indsatser bliver samordnet i forhold til den enkelte bruger.

Ifølge opgavebeskrivelsen skal det personlige ombud:

  • Sammen med den enkelte bruger identificere og formulere brugers behov for omsorg, støtte og service.
  • Sammen med brugeren sørge for at forskellige indsatser planlægges, samordnes og gennemføres.
  • Bistå og – hvis der er fuldmagt dertil – repræsentere brugeren i kontakterne med forskellige myndigheder.
  • Sikre at brugeren får omsorg, støtte og service efter egne ønsker, mål, behov og rettigheder.

Det personlige ombud har således to grundlæggende roller, der beskrives som både en "mægler/samordnerrolle" og en "advokatrolle", og adskiller sig fra den danske støtte- og kontaktpersonordning ved i udpræget grad at lægge vægt på rettighedsperspektivet, dvs. at sørge for at brugeren får, hvad han eller hun har ret til.

Endvidere er det oplyst, at personligt ombuds opgaver tangerer eller overlapper ansvar og opgaver, som andre medarbejdere har i forhold til sindslidende i Sverige. For eksempel den støtteperson, der er udpeget af patientnævn i relation til tvangsanbringelse – en parallel til den danske patientrådgiverordning.

Med hensyn til relationen mellem brugeren og den professionelle er der ingen forskel på den svenske personligt ombud og den danske SKP-ordning. I beskrivelsen af personligt ombudsfunktionen bemærkes:

  • Brugerens egen vilje og ønsker respekteres.
  • Personkontinuitet over lang tid.
  • Tålmodighed.
  • Tætte relationer – nært og tillidsfuldt forhold mellem bruger og ombud.
  • Arbejdet foregår i den sindslidendes eget miljø.
  • Ombudets fleksibilitet og opmærksomhed på det aktuelle behov.

De nævnte elementer indgår alle i den danske SKP-ordning.

Det personlige ombud udpeges af den pågældende kommune. Det fremhæves i den forbindelse, at personen skal have en vis autonomi, indenfor den kommunale organisation for at være troværdig. Det anbefales derfor, at ombudet ikke har andre roller i relation til de personer han eller hun er ombud for. F.eks. kan kombinationen af personligt ombud og personale ved bostøtteordning indebære rollekonflikter.

Kommunerne har ansvaret for det personlige ombud i den konkrete opgaveløsning. Kommunerne har mulighed for, men ikke pligt til at tilbyde personligt ombud. Den sindslidende har således ingen krav på dette tilbud og har ikke mulighed for at klage ved afslag herpå. 
 

5.5 Model for koordinering af psykosocialt arbejde. En norsk case-managementmodel


Case- eller care- management-modeller findes i mange forskellige varianter. I Norge er udviklet en model benævnt "Koordinering av psykososialt arbeid for personer med langvarige og alvorlige psykiske lidelser". Målgruppen er også her de sindslidende, som har behov for tiltag fra flere instanser, og hvor behovet for samordning og samarbejde er påkrævet.
Case-managementmodeller udspringer af den konstatering, at tilbud ofte styres af brugerens kriser og symptomer, hvor akutte faser udløser stor aktivitet fra mange instanser. Det skaber utryghed for brugeren og kræver mange ressourcer.

Når krisen er overstået er der risiko for, at brugeren overlades for meget til sig selv. Hvis der tilrettelægges en ordentlig opfølgning af kriseindsatsen, en indsats der forbedrer livskvalitet og funktionsevnen, kan kriser forebygges eller minimeres.

I den norske variant kaldes case-manageren en personlig koordinator, og det anbefales, at den personlige koordinator vælges fra den del af det samlede indsatsnetværk, som står for det væsentligste indhold af tilbudet til den aktuelle bruger.

Den personlig koordinator får tildelt ansvaret for at koordinere serviceydelser til en eller flere brugere over længere tidsrum. Koordinatoren skal derfor have fuld viden om hele det brede spektrum af lokalområdets servicemuligheder.

Koordinatoren og brugeren kortlægger i fællesskab indsatsbehovet og lægger en langsigtet plan. Der lægges en strategi for indsatsen, hvor der fokuseres på brugerens mest centrale problemer.

Koordinator sørger for effektiv brug, samordning og tilpasning af alle lokalsamfundets ressourcer, som kan give brugeren et stabilt og meningsfuldt liv. Det gøres ved at trække hjælpere ind, som har kompetence i forhold til specielle opgaver. Det kan være nødvendigt at oprette en ansvarsgruppe.

Koordinatoren opretter en ansvarsgruppe, når der stilles specielle krav til samarbejde, kommunikation og ledelse i det servicenetværk, der er brug for. Hvis koordinator kan sikre tværsektoriel opfølgning gennem mere uformelle samarbejdsformer, er en ansvarsgruppe ikke påkrævet.

Etablering af en ansvarsgruppe er en metode til planlægning og koordinering, når der er tale om særlig sammensatte problemstillinger. Gruppens deltagere har et forpligtende delansvar for opfølgningen. Brugeren skal være med på møderne, og som regel bør også familie m.v. være repræsenteret.

Koordinatorrollen er ikke knyttet til en speciel faggruppe, men personen må have tilstrækkelig kompetence og adgang til vejledning for at kunne løse opgaven.

Ansvaret for opfølgningen er forankret hos ledelsen af den myndighed, hvor koordinator er ansat. Det lokale servicenetværk skal anerkende og støtte det arbejde, som koordinatoren har. 

 

5.6 Opsøgende Psykoseteam


Blandt de modeller, der er udviklet for at imødegå de svært psykisk syges vanskeligheder med at klare sig i samfundet er opsøgende psykoseteam antagelig den bedst beskrevne og undersøgte model. Modellen er udviklet i USA i begyndelsen af 1960'erne og benævnes der assertive community treatment, ACT. I Danmark bruges betegnelsen opsøgende psykoseteam.
Undersøgelser i udlandet har vist, at modellen bedre end andre kan fastholde alliancen med patienten, reducere sengedagsforbruget, muliggøre at patienten fastholder en selvstændig bolig, nedbringer kriminaliteten og øge andelen af patienter i beskæftigelse.

En variant af modellen for opsøgende psykoseteam er sat i værk i Sønderjyllands Amt og andre varianter forberedes i Storstrøms Amt og i H:S i samarbejde med Københavns Kommune.

Originalmodellens afsæt er, at det er nødvendigt med en langvarig behandlingsstrategi, eventuelt livslang, i forhold til mennesker med kroniske sindslidelser, som ikke langvarigt er indlagt på psykiatrisk sygehus.

Formålet er at hjælpe med at skabe en stabil tilværelse af en rimelig kvalitet, og det kan opnås gennem fire delstrategier.

For det første skal der fokuseres bredt på de forhold, der påvirker personens stabilitet, økonomi, boligforhold, daglige færdigheder, socialisering, beskæftigelsesaktiviteter, muligheder for krise- læge- og psykiatrisk hjælp.

De fleste serviceydelser leveres af teamet i videst mulig omfang. Er der områder, hvor teamet ikke kan levere den nødvendig behandling/indsats, så er teamet ansvarlig for, at et tilbud skaffes et andet sted fra.

Indsatsen omfatter medikamentel behandling, støttende samtaleterapi, social færdighedstræning og inddragelse af netværk i indsatsen.

Også andre opgaver, såsom at sikre rettidig betaling af regninger, sikring af beskæftigelse, beskyttet arbejde etc., indgår i teamets indsats.

For det andet skal nøglepersoner have fokus på alle de sider af personens liv, som påvirker dennes stabilitet i samfundet. Det betyder, at selv når andre yder en service, er det teamets ansvar, at sikre at kvaliteten er i orden, og teamet vil følge med i, hvordan det forløber.

For det tredje skal der være tæt kontakt med personen. Teamet skal vide hvad der foregår i personens liv, så det har mulighed for at gribe hurtigt ind og hjælpe. Det er en central teamfunktion at holde øje med alle personens behov.

For det fjerde er der ingen tidsbegrænsning for hvor længe en person kan blive betjent af teamet, eller hvor længe en ydelse kan tilbydes.

At fastholde alliancen med personen er afgørende - også i denne model.

Det opsøgende psykoseteam er sammensat af medarbejdere med forskellige faglige baggrunde, herunder psykiater, psykiatrisk sygeplejerske, psykolog, socialrådgiver og andre relevante faggrupper. Teamet består af 7-10 medlemmer, der hver har ansvar for ca. 10 personer. Kontakten til disse personer opretholdes fortrinsvist ved hjemmebesøg.

Personerne, klienterne, diskuteres i teamet, og den primære kontaktperson har til opgave at lede diskussionen om "egne klienter" på disse møder.

Teamet dækker døgnets 24 timer.

Teamets arbejdsmåde er assertiv, dvs. opsøgende, pågående eller vedholdende. Heri ligger, at personer, der ikke er tilstede ved aftalte samtaler, opsøges på ny, om nødvendigt gentagne gange.

Inddragelse af brugere eller forhenværende brugere som ressource er genstand for stigende opmærksomhed. Det afspejles også i det amerikanske forlæg for modellen med opsøgende psykoseteams. I beskrivelsen af det opsøgende team, ACT, er det således anført, at brugere kan yde en værdifuld indsats i teamarbejdet. Det nævnes at, de har særligt gode forudsætninger for at forstå de dagligdags problemer, som folk med en sindslidelse har. De kan optræde som fortalere for brugerens synspunkter og fastholde teamets opmærksomhed på servicemodtagerens synspunkter. De kan hjælpe med til at begrænse stigmatiseringen ved hele tiden at udfordre personalets partiskhed og fordomme.

ACT-modellen har i USA har været genstand for kritik. Kritikerne mener bl.a., at den behandlingsfilosofi, som modellen bygger på, på forhånd udelukker muligheden for recovery – for at man kan komme sig helt af sindslidelsen. Kritikerne mener, at modellen for ensidigt fokuserer på langvarig medicinsk behandling, og at den sindslidende fratages ansvaret for egen livssituation. Endelig hævdes det, at der er en konflikt mellem modellens opsøgende, vedholdende form og den sindslidendes selvbestemmelsesret. Kritikerne udtrykker i den forbindelse frygt for, at ACT-modellen kan føre til en legalisering at tvangsbehandling i den sindslidendes eget hjem. Der er i forbindelse med kritikken taget skridt til udvikling af en alternativ model kaldet PACE (Personal Assistance in Community Existence). 
 

5.7 OPUS – tidlig intervention for unge med skizofreni


OPUS-projektet (OPsporing af Unge Skizofrene) er en model for en tidlig og intensiv indsats for yngre mennesker med skizofreni. Indsatsen er organisatorisk bygget op om et tværfagligt team og en kontaktperson og er forankret i sygehusvæsenet.
OPUS-projektet blev sat i værk i København og Århus i 1998 efter inspiration fra tilsvarende modeller i bl.a. England, Australien og Canada.

OPUS-projektet udløber som forsøg i 2002. I Århus Amt vil tilbudet fortsætte efter 2002, og i København vil den behandlingsmæssige del også fortsætte ind i 2003, mens der endnu ikke er truffet beslutning om den sociale del af indsatsen efter projektperiodens ophør.

Tidlig intervention ved skizofreni bygger på den ide, at øget opmærksomhed på sygdommens tidlige udviklingsfaser kan forbedre prognosen og mindske de personlige og sociale omkostninger. Det sker først og fremmest ved at reducere varigheden af den ubehandlede psykose og ved en efterfølgende intensiv behandling.

For unge med psykoselidelser synes den mest ideelle behandling at være et flerårigt introduktions- og visitationsprogram. Yngre mennesker, som første gang kommer i behandling for en psykoselidelse, tilbydes et 2-3 årigt forløb, hvor de følges tæt af et tværfagligt sammensat team. Teamet råder over en psykiater, en socialrådgiver, en psykolog, en eller flere sygeplejersker. Herudover kan inddrages ergoterapeuter, fysioterapeuter, socialpædagoger og sundheds- og socialuddannet personale med anden fagrelevant baggrund. Kernen i OPUS-behandlingen er tilknytningen til teamet og herunder en kontaktperson.

Det er kontaktpersonens opgave - gennem en vedholdende og opsøgende indsats - at søge at fastholde kontakten til den unge, sikre kontinuitet på tværs af behandlingsregier og sektorer samt yde konkret støtte tilpasset de skiftende behov. Kontakten foregår gerne i patientens eget hjem med fokus på at understøtte patientens ressourcer.

Behandlingstilbuddet rummer en fast aftale om ca. 1 ugentlig kontakt, men kontakten kan i kritiske perioder være hyppigere. Kontaktpersonen skal i høj grad bruge sit team som en baggrundsgruppe for sit arbejde, og der skal være mulighed for konkret at inddrage andre medlemmer af teamet, når det er påkrævet.

OPUS-programmet bygger bl.a. på involvering af den unges familie i gruppeundervisning. Heri indgår gruppeundervisning for både for de unge og de pårørende om årsager til psykose, om mulighed for forebyggelse af tilbagefald og om behandlings- og støtte muligheder.

Programmet rummer desuden bl.a. træning i sociale færdigheder. For de dårligst fungerende patienter arbejdes der individuelt for at sikre patienternes såkaldte "life-skills" dvs. evnen til at klare egen hygiejne, rengøring, indkøb etc. For de lidt bedre fungerende patienter er målet at sikre "social-skills" dvs. evnen til at begå sig socialt med andre mennesker. Dette arbejde foregår i gruppe med fokus på undervisning og træning i kommunikation.

Mod afslutningen af den unges forløb i programmet aftales det, i hvilket regi behandling og støtte skal fortsætte. I nogle tilfælde vil den unges tilstand være forbedret i en sådan grad, at fortsat kontakt med psykiatrien ikke er nødvendig. I andre tilfælde vil henvisning til mere psykoterapeutisk orienterede behandlingstilbud være relevante og i mange tilfælde vil tilknytning til et tidsubegrænset psykoseteam være relevant. I nogle ganske enkelte tilfælde vil længevarende institutionsophold være nødvendigt.

De foreløbige resultater af OPUS-projektet viser, at forløbet udvikler sig mere gunstigt - det vil sige mindre belastende og invaliderende - hos de unge, der er i den intensive behandling, at tilfredsheden med behandlingen er større både hos de unge og deres pårørende, og at samarbejdet mellem den unge og behandlerne om behandlingen er bedre i OPUS end i den almindelige behandling. 
 

5.8 Opsøgende team i socialt regi - retssikkerhed for de svageste


Som led i regeringens, Amtsrådsforeningens og Kommunernes Landsforenings projekt "Service og Velfærd" er det igangsat et projekt "Retssikkerhed for de svagest stillede".

Projektets sigte er at identificere fælles generelle problemer og løsningsmuligheder, der kan sikre retssikkerheden for de svageste. Der skal udvikles metoder, der kan bidrage til, at intentionerne i lovgivningen bliver realiseret. Gennem en målrettet indsats over for et udvalgt antal personer skal der høstes erfaringer med hensyn til kravene for en virkningsfuld indsats.

Målgruppen for projektet er de svages stillede, f.eks. mennesker med psykiske lidelser, hjemløshed og misbrug m.fl. Der igangsættes modelprojekter i få udvalgte kommuner, og metoden i projektet er at få afprøvet målrettede støtteordninger i relevante miljøer, f.eks. med kontaktpersonordninger.

Det er tanken at projekterne skal medvirke til at fremme retssikkerheden for de svagest stillede, tidlig forebyggende indsats/ opsøgende arbejde, tværsektorielt og tværfagligt samarbejde, sammenhæng i indsatsen, planer, og bruger- og pårørendeinddragelse.

F.eks. igangsættes et projekt, som skal medvirke til at skabe et sammenhængende tilbud i Odense Kommune. Tilbudet skal være helhedsorienteret og dække viden og kompetencer i de psykiatriske og socialpsykiatriske tilbud. Tilbudet skal omfatte:

  • Et opsøgende team, der yder såvel socialt opsøgende og udgående arbejde, psykiatrisk behandling og misbrugsbehandling.
  • Et værested og et pensionat specifikt rettet til målgruppe.

Der vil være en bred vifte af samarbejdsparter, som indgår i projektets følgegruppe.
Tilbudet skal være et varigt og selvstændigt tilbud målrettet de svageste sindslidende og misbrugere. Projektet går i gang maj 2001. 
 

5.9 Overvejelser om modeller til kontakt, kontinuitet og koordinering


Der er i det foregående præsenteret en række eksempler på modeller, som hver for sig repræsenterer bud på, hvordan kontaktskabende og særligt opsøgende samarbejdsformer kan etableres. Flere af modellerne har deres særlige styrke i forhold til bestemte grupper af sindslidende, mens andre har en bredere målgruppe.

Udvalget finder ikke grundlag for at fremhæve bestemte modeller eller kombinationer af modeller frem for andre. Overvejelser om indførelse af sådanne eller lignende modeller i danske amter og kommuner bør ske på grundlag af en vurdering af, hvad der bedst matcher de lokale behov og muligheder.

Udvalget finder det imidlertid afgørende, at samarbejdet om indsatsen for den enkelte sindslidende struktureres således, at det bedst muligt understøtter koordination og samordning af det samlede forløb.

Det indebærer bl.a., at der systematisk bør ske en koordination af forløbet i samarbejde med den sindslidende.

Udvalget foreslår på den baggrund, at de koordinerende funktioner samles hos én eller en snæver kreds af de medarbejdere, som er involveret i indsatsen for den sindslidende.

Tillid og åbenhed er helt afgørende forudsætninger for et godt samspil mellem den sindslidende og den eller de involverede medarbejdere. I situationer, hvor den sindslidende giver udtryk for, at tillidsforholdet ikke er til stede, vil der være behov for at drøfte, hvem den sindslidende ønsker skal varetage de koordinerende opgaver.

Det er udvalgets vurdering, at teambaserede og særligt opsøgende modeller for samarbejde og kontakt vil være med til at præge udviklingen i indsatsen for sindslidende i de kommende år. Der tænkes bl.a. på OPUS og forskellige forsøg under overskriften Opsøgende Psykoseteams. Både i relation til koordinationsfunktionerne og i samspillet med den sindslidende og de pårørende er det vigtigt, at foretage evaluering af disse initiativer.

Udvalget finder, at det i forsøg med mere kontaktskabende og opsøgende organisations- og samarbejdsformer er centralt at overveje det etiske dilemma mellem på den ene side det tungtvejende hensyn til den sindslidendes selvbestemmelsesret – og på den anden side kravet om, at social- og sundhedsmyndighederne sætter ind med den nødvendige hjælp, støtte og omsorg, når en borger ikke længere er i stand til at tage vare på sig selv.

Udvalget foreslår, at der i evalueringen af projekter, hvor der indgår særligt opsøgende virksomhed og nye måder at koordinere indsatsen på, ud over de behandlingsmæssige effekter, også sættes fokus på brugererfaringer, bl.a. med hensyn til respekten for den enkelte sindslidende borgers selvbestemmelse og integritet og tillidsforholdet mellem behandlere og den sindslidende.

 


Sidst opdateret 10-07-2009

Kontaktinformation

Holbergsgade 6
1057 København K
 | tlf: 72269000
 | EAN: 5798000362055
 |